86个罕见病病种诊疗指南（二）：获得性血友病.pptxVIP

86个罕见病病种诊疗指南：

获得性血友病汇报人：公众号医路文献学习

目录01.概述02.病因和流行病学03.临床表现04.辅助检查05.诊断和鉴别诊断06.治疗07.并发症监测

概述PART01

概述获得性血友病（AH）：是一种由于循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ)/FⅨ自身抗体导致FⅧ/FⅨ活性（FⅧ:C/FⅨ:C）降低的获得性出血性疾病。特点为：既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。出凝血筛查以孤立性活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长为特征。患者绝大多数是产生了FⅧ自身抗体，又称之为获得性血友病A（AHA），只有少数获得性血友病B的病例被报道，因此本文主要针对AHA进行阐述。

病因和流行病学PART02

病因和流行病学AHA的年发病率约为1.5/100万，可发生于男女各年龄段，两个发病高峰分别为育龄女性的围产期及60岁以上人群，儿童罕见。大约有50%的AHA患者可以发现病因或基础疾病，最常见为自身免疫性疾病、恶性肿瘤，1%～5%的患者发生于妊娠期或产后1年内，其他可见于药物引起、感染等。

临床表现PART03

临床表现AHA主要临床表现是近期出血，多为自发性，也可发生在手术/侵入性检查后。患者既往无出血史以及无出血性疾病家族史。最常见的出血部位是皮下出血（约80%），肌肉出血次之（约40%），其他部位有胃肠道（21%）、泌尿生殖系（9%）、腹膜后（9%）等，关节出血少见。

临床表现出血的危害取决于出血部位及出血量，颅内出血、咽喉部出血及胃肠道等部位出血可危及生命；前臂或下肢出血可导致骨筋膜室综合征，髂腰肌出血可损伤股神经，因此这些部位出血具有很高的致残性。部分出血严重病例可伴贫血及血肿引致的相关并发症。有时深部出血而皮肤表面并无瘀斑则难以及时判断为出血。少数患者没有出血表现，因检查凝血功能发现孤立性APTT延长而就诊。

临床表现早期报道本病的病死率可高达42%，近年来报道的病死率不超过12%，中国获得性血友病登记（CARE）研究中病死率为6.7%，主要死亡原因包括出血、基础疾病以及继发于免疫抑制治疗（IST）的严重感染等。

辅助检查PART04

辅助检查疑似AHA的患者需进行APTT混合血浆纠正试验，简称APTT纠正试验，进行抑制物筛查，推荐进行FⅧ:C检测及抑制物定量来确诊。同时需要排除其他原因导致的APTT延长，如狼疮抗凝物（LA），如果合并凝血酶原时间（PT）延长需排除服用抗凝药物等。本指南中APTT延长的定义为超过本地实验室的正常参考范围上限，或超过当天本地实验室正常对照值10s。

一、APTT混合血浆纠正试验确定APTT延长后应进行APTT纠正试验，即正常人混合血浆和患者血浆按1:1混合后，于即刻和37℃孵育2h后再分别测定APTT，并与正常人混合血浆和患者血浆的APTT进行比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物。本指南定义的APTT纠正是指超过正常混合血浆5s以内（或延长15%）或在实验室正常参考范围内；本指南定义的APTT不纠正是指超过正常混合血浆5s以上（或延长15%）或高于实验室正常参考范围。

一、APTT混合血浆纠正试验FⅧ抑制物特点是时间及温度依赖性，大多数抗体（尤其是较弱抗体）可以即刻完全或部分纠正，孵育2h后不能纠正，高滴度抑制物可表现为即刻不能纠正。由于采用的试剂、仪器不同，每个实验室需根据自身的经验建立相应的规范和判读标准。纠正试验用于区分凝血因子缺乏或抑制物的存在，由于缺乏标准化，因此不能单独用来确定或者排除AHA的诊断，需要同时进行FⅧ:C、FⅧ抑制物定量和LA检测，以尽快确诊。

二、凝血因子活性检测单一FⅧ:C降低提示可能为AHA，需要除外遗传性血友病A、血管性血友病（VWD）和获得性血管性血友病（AVWD）。少数患者所有内源性凝血因子活性检测水平都降低，一般是由于FⅧ抑制物消耗底物血浆中FⅧ所致的假象。解决的方法是将患者血浆进行一系列稀释后再检测相应的凝血因子活性。其他凝血因子活性随着稀释比例增加而逐渐升高，但是FⅧ:C变化不大。LA由于抑制依赖磷脂凝血过程而导致APTT延长，也可能会造成一期法检测内源性凝血因子活性降低的假象，但所有受影响的凝血因子活性随着稀释比例增加而逐渐升高。

三、抑制物的定量确诊AHA必须测定抑制物滴度，常用的检测方法为Bethesda法及Nijmegen改良法。将不同稀释度的患者血浆与正常混合血浆等量混合，37℃孵育2h，测定残余FⅧ:C。能使正常血浆FⅧ:C减少50%时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位（BU），此时患者血浆