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原发病原体鉴定

原发病原体鉴定体检表格

一、基本个人信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.所在地：

5.联系电话：

二、病情描述

请详细描述您目前的病情症状，包括但不限于以下方面：

1.病情发生的时间、地点和持续时间；

2.症状的具体表现，如体温变化、咳嗽、呕吐、腹泻等；

3.病情对您的日常生活、工作和精神状态的影响；

4.是否有既往病史或与其他人发生接触，特别是与疫情有关的接触史。

三、既往病史

1.是否有过类似症状的历史，如患有感冒、流感、肺炎等疾病；

2.是否有过手术或长期慢性病症。

四、个人生活环境

1.居住地情况，包括城市/农村、住宅类型、人均居住面积、通风情况等；

2.工作环境，包括暴露于化学品、粉尘、放射物质等的情况；

3.饮食习惯，是否有特殊食物摄入；

4.是否有过海外旅行史。

五、饮食习惯

请填写以下问题：

1.您的主要饮食类型是什么，如荤食、素食、减肥饮食等；

2.是否有特殊饮食需求，如对某种食物过敏；

3.您的饮食是否均衡，是否有经常吃外卖、快餐等情况；

4.是否有自己种植或养殖食品的习惯。

六、个人卫生习惯

1.每天洗手的次数及方式；

2.是否有打疫苗的习惯；

3.是否有出现皮肤病或过敏症状。

七、近期活动轨迹

请填写以下问题：

1.近期是否有赴过疫情严重地区；

2.近期是否有参加过集体活动，包括但不限于聚会、宴会、演出等；

3.近期是否有与感染者或疑似感染者接触；

4.是否有住院或就诊的病史。

八、其他

请提供任何您认为可能与症状相关的其他信息，包括但不限于以下方面：

1.家族史；

2.药物过敏史；

3.个人习惯、嗜好等。

以上是针对「原发病原体鉴定」所需要填写的体检表格内容，请您根据需求准确填写，以便进行进一步的检测和诊断。如需更详细的信息或咨询，请联系您的医生或相关医疗机构。注：据我所知，原发病原体鉴定需要通过专业实验室的检测和评估，以确定患者体内的病原体种类及数量，因此需要进一步的确诊和处理。