2025（意外伤害）医疗互助金合同.docxVIP

第PAGE页共NUMPAGES页

2025（意外伤害）医疗互助金合同

合同编号：2025HT

签订地点：

签订时间：

本合同由以下双方于年月日在（以下简称“中国”）市区共同签订：

甲方（互助金管理方）：

名称：

地址：

法定代表人：

联系方式：

乙方（参保人）：

姓名：

性别：

身份证号码：

地址：

联系方式：

鉴于乙方希望加入由甲方组织的“2025（意外伤害）医疗互助金计划”（以下简称“本计划”），以在遭受意外伤害时获得相应的医疗费用互助，甲方同意接受乙方作为本计划的参保人。双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方参加本计划的相关事宜达成如下协议：

第一条总则

1.1本合同是甲方与乙方就乙方加入本计划所订立的法律协议，具有法律约束力。

1.2本合同旨在为乙方因遭受意外伤害而产生的医疗费用提供一定的资金互助，减轻乙方的经济负担。

1.3本计划的互助金来源于乙方及符合条件的其他参保人缴纳的费用，甲方负责本计划的日常管理、资金运作及其他相关事务。

第二条参保条件

2.1乙方须符合以下条件，方可加入本计划：

（1）年龄在周岁至周岁之间；

（2）身体健康，无重大疾病史，符合甲方规定的健康标准；

（3）具有完全民事行为能力，或已得到监护人的同意；

（4）按时足额缴纳互助金费用。

2.2乙方不符合上述条件的，甲方有权拒绝其加入本计划。

第三条互助金的筹集和管理

3.1乙方应按照本合同约定的标准缴纳互助金费用。

3.2互助金的缴纳标准为：元/年，费用由乙方在每年月日前缴纳至甲方指定账户。

3.3甲方应为乙方建立个人账户，记录乙方缴纳的互助金及其使用情况。

3.4互助金的管理应遵循公开、透明、安全的原则，甲方应定期向乙方提供账户信息，并接受乙方的监督。

第四条互助金的使用条件和范围

4.1乙方在遭受意外伤害后，因治疗而产生的医疗费用可以申请使用互助金。

4.2医疗费用包括但不限于住院费用、门诊费用、手术费用、康复费用等，具体以甲方审核为准。

4.3互助金的具体使用范围和报销比例见本合同附件。

4.4下列情形不纳入互助金的使用范围：

（1）乙方因自身疾病、分娩、整形美容手术等非意外伤害产生的医疗费用；

（2）乙方在醉酒、吸毒、故意自残或自杀等情况下遭受的意外伤害；

（3）乙方因参与非法活动或违法行为而遭受的意外伤害；

（4）其他不符合本计划规定的费用。

第五条互助金的申请和审核

5.1乙方在遭受意外伤害后，应及时向甲方提出互助金申请，并提供以下材料：

（1）有效的医疗费用发票或收据；

（2）医院出具的诊断证明、出院小结或病历记录；

（3）意外伤害事故证明（如公安机关证明、医疗事故鉴定书等）；

（4）其他甲方认为必要的材料。

5.2甲方应在收到乙方完整的申请材料后个工作日内完成审核，并将审核结果通知乙方。

5.3甲方审核通过后，乙方的互助金将在个工作日内支付至乙方指定账户。

第六条合同的变更和解除

6.1本合同的任何变更均需经双方协商一致，并以书面形式确认后方可生效。

6.2乙方在本合同生效后，不得单方面解除本合同，除非出现以下情形：

（1）甲方违反本合同约定，未履行其管理或支付义务；

（2）本合同因法律法规变更而无法继续履行。

6.3乙方因个人原因申请退出本计划的，应在个工作日前向甲方提出书面申请，并办理相关手续。甲方将在收到申请后的个工作日内退还乙方未使用的互助金余额（如有）。

6.4甲方有权利根据本计划的运行情况和相关法律法规的规定，对本计划的条款进行调整，并在至少个工作日前通知乙方。乙方未在通知期限内提出异议的，视为接受调整后的条款。

第七条争议解决

7.1本合同履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

7.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地