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医疗安全管理持续改进方案

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规和行业标准为根本遵循，坚持“以患者为中心”的服务理念，将医疗安全置于医院管理的优先地位。通过建立健全全员参与、全过程控制、全方位覆盖的医疗安全管理体系，运用科学的管理工具和方法，持续识别、分析、控制和改进医疗服务过程中的各类风险，不断提升医院整体安全水平，为患者提供更安全、更优质、更可靠的医疗服务。

（二）基本原则

1.患者至上，安全第一：始终将保障患者安全作为所有工作的出发点和落脚点，在任何情况下都优先考虑患者安全。

2.全员参与，责任共担：明确各级各类人员在医疗安全管理中的职责，激发全院职工参与医疗安全改进的积极性和主动性。

3.预防为主，关口前移：强化风险意识，注重事前预防和过程控制，变“事后补救”为“事前预警”。

4.基于事实，数据驱动：建立健全医疗安全数据收集、分析与反馈机制，利用真实数据为安全改进决策提供依据。

5.系统思维，持续改进：将医疗安全视为一个系统工程，通过PDCA（计划-执行-检查-处理）等循环管理方法，推动医疗安全质量的持续提升。

6.开放包容，学习借鉴：积极学习借鉴国内外先进的医疗安全管理经验和实践，结合本院实际进行创新应用。

二、主要改进策略与实施路径

（一）强化医疗安全文化建设，营造安全氛围

医疗安全文化是持续改进的灵魂。应着力培育“主动报告、非惩罚性、公开透明、共同学习”的安全文化。

*领导率先垂范：医院管理层需亲自参与医疗安全活动，定期研究医疗安全工作，在资源配置上给予倾斜。

*安全意识教育常态化：将医疗安全知识、法律法规、典型案例分析等纳入新员工入职培训、在岗人员继续教育和科室业务学习的常规内容，提升全员安全素养。

*鼓励主动报告与非惩罚性处理：完善医疗安全（不良）事件报告系统，简化报告流程，明确对主动报告者的保护机制和非惩罚性处理原则（除非涉及恶意行为或严重违规），鼓励员工自愿、及时报告安全隐患和不良事件。

*建立安全经验分享平台：定期组织医疗安全案例讨论会、经验交流会，分享成功经验和失败教训，促进信息共享和共同提高。

（二）健全医疗安全制度体系与标准流程

完善的制度和标准是医疗安全的基石。需对现有制度进行梳理、修订和完善，确保其科学性、适用性和可操作性。

*制度梳理与废改立：对照最新法律法规和行业指南，对医院现行的医疗质量安全管理制度进行全面审视，及时废止不适用的制度，修订不完善的制度，制定缺失的关键制度。

*标准操作规程（SOP）的制定与推广：针对高风险环节（如手术安全核查、用药安全、输血安全、院感防控、危急值报告等），组织制定和优化SOP，确保操作有章可循，并加强培训和考核，确保人人掌握、严格执行。

*重点环节流程优化：聚焦患者就诊的关键流程，如门诊接诊、急诊救治、住院诊疗、手术管理、检查检验、药品管理、院感控制等，运用流程再造等方法，简化不必要的环节，减少人为差错的可能性。例如，优化危急重症患者的救治流程，确保绿色通道畅通高效。

（三）强化风险识别与评估，落实预防措施

主动识别和评估潜在风险，是预防不良事件发生的关键。

*常态化风险评估：鼓励科室定期开展自我风险评估，运用失效模式与效应分析（FMEA）等工具，对高风险流程和环节进行前瞻性风险分析，识别潜在的失效模式，评估其发生的可能性和严重程度，并制定相应的预防和改进措施。

*加强重点人群与重点科室管理：关注老年人、儿童、孕产妇、危重患者等特殊人群的安全需求；加强手术室、ICU、急诊科、检验科、药房、输血科等重点科室的安全管理。

*医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范新技术、新项目的准入、评估和监管流程，确保医疗技术应用安全。

*医疗设备与耗材安全管理：建立健全医疗设备从采购、验收、使用、维护、保养到报废的全生命周期管理制度，确保设备性能良好；加强高风险医用耗材的追溯管理。

（四）提升信息技术在医疗安全管理中的应用水平

信息技术是提升医疗安全管理效率和精准度的有效手段。

*完善电子病历系统：确保电子病历系统的稳定性和安全性，利用其功能进行临床决策支持，如药物相互作用提醒、剂量异常提醒、重复检查提醒等，减少用药错误和检查差错。

*推广应用闭环管理系统：如手术安全核查系统、输血闭环管理系统、危急值报告闭环系统、消毒供应中心追溯系统等，通过信息化手段确保关键流程的规范执行。

*利用大数据分析辅助安全管理：探索利用医疗大数据分析技术，对医疗质量安全数据进行深度挖掘，识别潜在的安全隐患和风险趋势，为管理决策提供数据支持。

*保障信息系统安全：加强医院信息系统的安全防护，防止数据泄露、丢失和被非法篡改，确保患者信息安全。

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