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护理查房房间隔缺损

病例介绍

患者，女性，10岁，因“活动后气促3年，加重1个月”入院。患者于3年前开始出现活动后气促，休息后可缓解，未予重视。近1个月来，气促症状加重，伴乏力、多汗，遂至我院就诊。

患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。家族中无类似疾病史。

护理评估

身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。面色稍苍白，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，无震颤，心界无扩大，心率102次/分，律齐，胸骨左缘第23肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，P2亢进、固定分裂。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢检查：四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，右心房、右心室增大。

胸部X线：肺野充血，肺动脉段突出，主动脉结缩小，右心房、右心室增大。

超声心动图：房间隔中部连续性中断，中断直径约18mm，彩色多普勒显示心房水平左向右分流信号，估测肺动脉收缩压约35mmHg。

心理社会评估

患者年龄较小，对疾病缺乏认识，表现出紧张、恐惧情绪。家长对疾病相关知识了解较少，担心手术效果及预后，存在焦虑心理。

护理诊断

活动无耐力

与房间隔缺损导致的心脏结构和功能异常，使心输出量减少，组织灌注不足有关。患者活动后气促、乏力症状明显，限制了其日常活动能力。

营养失调：低于机体需要量

与体循环血量减少，胃肠消化吸收功能受影响有关。患者可能存在食欲减退，导致营养物质摄入不足，影响生长发育。

潜在并发症

心力衰竭：房间隔缺损导致左向右分流增加，使右心房、右心室容量负荷过重，长期可导致心力衰竭。

感染性心内膜炎：心内异常分流使心内膜受到冲击，容易导致细菌附着、繁殖，引发感染性心内膜炎。

肺动脉高压：长期大量左向右分流可使肺循环血量增加，肺小动脉痉挛，内膜增生，导致肺动脉高压。

知识缺乏

患者及家长缺乏房间隔缺损的疾病知识、治疗方法、护理要点及预后等方面的信息。

焦虑/恐惧

与患者对医院环境陌生、对手术的担忧以及家长对疾病预后的不确定感有关。

护理目标

患者活动耐力逐渐增强，能够进行适当的日常活动，活动后气促、乏力等症状减轻。

患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，生长发育指标接近正常水平。

患者住院期间不发生心力衰竭、感染性心内膜炎、肺动脉高压等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

患者及家长能够掌握房间隔缺损的相关知识，包括疾病的发生、发展、治疗、护理及预后等方面，积极配合治疗和护理。

患者及家长的焦虑、恐惧情绪得到缓解，以良好的心态面对疾病和治疗。

护理措施

活动与休息的护理

根据患者的心功能状态制定合理的活动计划。在病情较重、心功能较差时，应卧床休息，减少机体耗氧量，减轻心脏负担。可采取半卧位，以利于呼吸。

随着病情的好转，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的反应，如有无气促、乏力、心悸等症状加重，一旦出现应立即停止活动，让患者休息，并给予吸氧等处理。

为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠。

营养支持护理

评估患者的营养状况，了解其饮食习惯和食欲情况。根据患者的年龄和营养需求，制定合理的饮食计划。

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，以免增加心脏负担。

对于食欲较差的患者，可遵医嘱给予助消化药物，如健胃消食片等。必要时可通过静脉补充营养，如氨基酸、脂肪乳等。

病情观察与并发症的预防及护理

心力衰竭的观察与护理

密切观察患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等心力衰竭的表现。

严格控制输液速度和输液量，避免过快、过多输液加重心脏负担。

遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如使用洋地黄类药物时，要注意观察有无洋地黄中毒症状，如恶心、呕吐、黄绿视等。

感染性心内膜炎的预防与护理

保持患者口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。

避免皮肤破损和感染，如有皮肤疖肿、破损等应及时处理。

在进行各种侵入性操作时，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

遵医嘱预防性使用抗生素，观察用药效果和不良反应。

肺动脉高压的观察与护理