胃泌素瘤诊断和治疗临床实用指南.docxVIP

胃泌素瘤诊断和治疗临床实用指南

引言

胃泌素瘤，又称卓-艾综合征，是一种相对少见但具有重要临床意义的神经内分泌肿瘤。其主要特征是过量分泌胃泌素，导致胃酸分泌亢进，进而引起顽固性、多发性消化性溃疡以及腹泻等一系列临床症状。尽管胃泌素瘤的发病率不高，但其诊断和治疗过程往往颇具挑战，需要临床医生具备高度的警惕性和综合判断能力。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供关于胃泌素瘤诊断、治疗及长期管理的实用指导，以期提高该病的诊治水平，改善患者预后。

临床表现

胃泌素瘤患者的临床表现主要源于高胃泌素血症所引发的胃酸过度分泌。

消化性溃疡是最突出和常见的症状，其特点为：顽固性、反复发作，对常规抗溃疡治疗反应欠佳；溃疡可发生于典型部位（胃、十二指肠球部），但更多见于不典型部位（如十二指肠降段、水平段甚至空肠上段）；常为多发性溃疡。患者可出现上腹痛、反酸、烧心等典型溃疡症状，严重者可并发出血、穿孔或幽门梗阻。

腹泻亦是胃泌素瘤的常见表现，可为水样泻或脂肪泻。高胃酸直接进入小肠，不仅可损伤肠黏膜，还能抑制胰酶活性、影响胆盐溶解度，从而导致肠道吸收功能障碍，引发腹泻。部分患者甚至以腹泻为首发或主要症状，易被误诊。

此外，长期慢性腹泻和吸收不良可导致患者出现营养不良、体重下降、电解质紊乱（如低钾血症）等表现。少数患者可因肿瘤本身的占位效应或转移（最常见为肝脏转移）而出现相应症状，如腹部肿块、黄疸等。在多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）患者中，还可能同时存在甲状旁腺功能亢进、垂体瘤等其他内分泌腺体异常的表现。

诊断方法

胃泌素瘤的诊断需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查进行综合判断，其中血清胃泌素水平测定和胃酸分泌功能评估是核心。

临床怀疑指数

对于存在以下情况的患者，应高度怀疑胃泌素瘤的可能：

1.顽固性、复发性或多发性消化性溃疡，尤其是位于十二指肠球部以下的溃疡；

2.常规剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗效果不佳或停药后迅速复发的溃疡；

3.伴有难以解释的慢性腹泻或脂肪泻；

4.消化性溃疡合并高钙血症或有甲状旁腺功能亢进病史；

5.有家族性内分泌腺瘤病（特别是MEN1）家族史的消化性溃疡患者；

6.经手术治疗（如胃大部切除术）后溃疡复发者。

实验室检查

血清胃泌素测定是诊断胃泌素瘤的关键指标。患者空腹血清胃泌素水平通常显著升高。然而，单次测定轻度升高需谨慎解释，需排除其他导致高胃泌素血症的因素，如萎缩性胃炎（尤其是自身免疫性胃炎）、胃食管反流病长期使用PPI、肾功能不全、恶性贫血等。因此，测定血清胃泌素时，应尽量在停用PPI足够长时间后进行（通常PPI需停用至少5天，H2受体拮抗剂需停用至少48小时，具体停药时间需参考药物代谢特点及患者溃疡严重程度，必要时在严密观察下进行）。若基础血清胃泌素水平显著升高（结合临床背景及实验室参考范围），则强烈提示胃泌素瘤。

胃酸分泌功能测定对于诊断胃泌素瘤至关重要。基础胃酸排出量（BAO）明显增加，且BAO与最大胃酸排出量（MAO）比值常大于0.6。对于溃疡位于十二指肠球部以上的患者，若BAO显著升高，更应警惕胃泌素瘤的可能。

激发试验适用于基础血清胃泌素水平中度升高、诊断尚不明确的患者，以鉴别胃泌素瘤与其他原因所致的高胃泌素血症。

1.促胰液素激发试验：该试验被认为是诊断胃泌素瘤的金标准之一。静脉注射促胰液素后，胃泌素瘤患者的血清胃泌素水平会出现反常的显著升高，而其他原因引起的高胃泌素血症患者通常无此反应或仅轻度升高。

2.钙输注试验：静脉输注钙剂可刺激胃泌素瘤细胞分泌胃泌素，从而使血清胃泌素水平升高，其敏感性可能高于促胰液素试验，但特异性略低。

影像学定位诊断

一旦生化检查确诊胃泌素瘤，需进行影像学检查以明确肿瘤位置、大小、数目及有无转移，这对于治疗方案的选择至关重要。

1.内镜及超声内镜（EUS）：胃镜可直接观察胃及十二指肠黏膜，有时能发现位于十二指肠壁的小肿瘤。EUS对于胰腺内及十二指肠壁内小肿瘤的检出具有较高敏感性，是目前胃泌素瘤定位诊断的首选方法之一。

2.计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）：可用于评估肿瘤的大小、位置、与周围结构的关系以及有无肝转移等远处转移。MRI在肝转移灶的检出方面可能优于CT。

3.生长抑素受体显像（SRS）：胃泌素瘤细胞通常表达生长抑素受体，SRS（如奥曲肽显像）可通过与受体结合而显示肿瘤灶，对于原发灶和转移灶（尤其是淋巴结和肝外转移）的检出具有较高价值，敏感性和特异性均较好。

4.选择性动脉造影及动脉刺激静脉采血（ASVS）：对于上述影像学检查阴性但高度怀疑胃泌素瘤的患者，可考虑行选择性腹腔动脉造影。ASVS通过选择性动脉注射促胰液素，同时从肝静脉采血测定胃泌素水平，有助于定位肿瘤所在的区域，对手术有一定指导意