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工伤申报书标准模板范例

工伤申报，这事儿可大可小，但处理起来必须一丝不苟。一份规范的工伤申报书，是维护自身合法权益的第一步，也是关键一步。它不仅能清晰呈现事故情况，更能为后续的工伤认定、劳动能力鉴定乃至赔偿协商打下坚实基础。今天，咱们就来好好聊聊这个“工伤认定申请表”到底该怎么填，有哪些标准和讲究，并附上精心准备的范例，希望能帮到有需要的朋友。

一、工伤申报的基本条件与核心要素

在动手填写之前，咱们得先明白，不是所有在工作期间发生的意外都能算工伤。根据《工伤保险条例》，工伤通常指在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；或是工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；以及在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的等等。这些基本条件得先心里有数。

申报工伤，核心在于“三工”要素：工作时间、工作场所、工作原因。这三点是认定工伤的基石，申报书中必须围绕这三点展开详细描述。

二、工伤认定申请表的构成与填写说明

通常来说，各地人社局都会提供统一的《工伤认定申请表》模板。虽然可能在细节上略有差异，但核心内容是一致的。一份标准的申请表，一般包含以下几个主要部分：

1.申请人信息：这里要区分是用人单位申请还是职工个人（或其近亲属）申请。若是单位申请，填写单位全称、地址、联系人、联系方式等；若是个人申请，则填写职工本人的姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址、联系电话、工种/岗位等。

2.被申请人信息：主要是指用人单位的全称、地址、法定代表人姓名及职务、单位联系人及电话等。这部分信息务必准确无误，以便社保部门顺利联系和调查。

3.工伤事故基本情况：这是申请表的灵魂所在，需要极其详尽和客观地填写。包括事故发生的具体时间（年、月、日、时、分）、具体地点（精确到车间、岗位或具体路段）、事故发生的简要经过、事故造成的伤害部位、伤害程度（是轻伤、重伤还是死亡，初步诊断结果），以及事故发生的主要原因和直接原因。

4.申请事项：一般就是“请求认定XXX（职工姓名）于X年X月X日所受伤害为工伤”。

5.申请人签字或盖章：个人申请的由本人签字并按手印；单位申请的由单位盖章，并由法定代表人或授权委托人签字。

6.申请日期。

三、工伤认定申请表（个人申请）标准模板与范例填写

下面，我们以个人申请为例，提供一个标准模板的框架，并附上一个填写范例，帮助大家直观理解。

（一）标准模板框架（个人申请）

工伤认定申请表

申请人信息

内容

:-----------------

:-------------------------------------

姓名

性别

出生年月

年月日

身份证号码

民族

户籍所在地

省（自治区、直辖市）市县（区）乡（镇）

经常居住地

联系电话

邮政编码

工作单位

单位地址

单位联系人

单位联系电话

工种/岗位

参加工作时间

年月日

事故时间

年月日时分

事故地点

诊断时间

年月日

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害岗位

是□否□职业病名称：

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人（签名并按手印）：年月日

**被申请人（用人单位）信息**

单位名称

单位地址

法定代表人姓名

职务：

单位联系人

联系电话：

单位意见：（盖章）法定代表人（或授权委托人）签字：年月日

**社会保险行政部门审查资料和受理意见**

经办人签字：年月日

负责人签字：年月日

（盖章）

（盖章）

备注：

（二）范例填写

工伤认定申请表

申请人信息

内容

:-----------------

:-------------------------------------------------------------------

姓名

张三

性别

男

出生年月

1985年6月10日

身份证号码

（此处填写本人18位身份证号）

民族

汉

户籍所在地

河北省石家庄市正定县XX乡

经常居住地

广东省深圳市宝安区XX街道XX小区

联系电话

（此处填写本人常用手机号）

邮政编码

518XXX

工作单位

深圳市XX电子有限公司

单位地址

深圳市宝安区XX工业区X栋

单位联系人

李经理

单位联系电话

（此处填写单位办公电话）

工种/岗位

装配车间流水线操作工

参加工作时间

2020年3月15日

事故时间

2023年10月26日上午9时30分

事故地点

深圳市宝安区XX工业区X栋深圳市XX电子有限公司装配车间A生产线3号工位

诊断时间

2023年10月26日

伤害部位或疾病名称

右手食指、中指