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医院电子病历模板制作技巧

电子病历（EMR）作为医院信息化建设的核心组成部分，其质量直接关系到医疗质量、医疗安全乃至医院的运营效率。而电子病历模板，则是决定EMR系统能否被临床医师广泛接受并有效使用的关键因素之一。一份设计精良的模板，能够显著减轻医师文书负担，规范病历书写行为，提升医疗数据质量；反之，设计不当的模板则可能成为医师的“累赘”，甚至影响病历的真实性与完整性。本文将结合实践经验，探讨医院电子病历模板制作过程中的核心技巧与考量要点。

一、深入临床，精准定位需求是前提

模板制作的首要步骤并非急于动手设计，而是深入临床一线，进行充分的需求调研。这是确保模板“接地气”、真正为临床服务的基础。

*多维度调研对象：不仅要听取科室主任、高年资医师的意见，更要关注一线主治医师、住院医师乃至实习医师的实际操作习惯和痛点。不同年资、不同亚专业的医师对病历的侧重点和书写习惯可能存在差异。

*明确核心需求：了解科室常见病种、多发病种的诊疗流程，明确这些病种病历书写的核心要素和常见模式。同时，要清楚哪些内容是固定不变的（如科室名称、部分检查项目名称），哪些是需要灵活填写的（如具体症状描述、体征数据），哪些是需要选择的（如诊断依据、用药选项）。

*兼顾规范与个性：调研过程中，既要收集临床医师对模板便捷性、个性化的需求，也要向他们传达病历书写的规范性要求，在两者之间寻求平衡点。

二、构建科学合理的模板结构与框架

模板的结构如同文章的提纲，决定了病历的整体面貌和书写逻辑。一个清晰、有序的结构能引导医师快速完成病历书写。

*模块化设计：将病历内容按照医学逻辑分解为若干模块，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等。每个模块内部再根据需要细分为更小的子模块。这种方式不仅便于医师填写，也利于数据的结构化提取和后续利用。

*结构化与灵活性并存：对于可以标准化的内容（如生命体征、部分阳性体征描述），应采用结构化录入方式（如下拉菜单、勾选框、单选/多选题），以提高录入效率和数据规范性。对于需要医师详细描述、体现个体化思考的内容（如病情分析、鉴别诊断），则应保留足够的自由文本录入区域，并提供便捷的文本编辑工具。

*突出重点，引导规范：在模板中，可以对关键信息点（如过敏史、主要阳性体征、重要检查结果）进行突出显示或设置必填项，以提醒医师注意，确保病历的完整性和重要信息不遗漏。

三、优化内容设计，提升录入效率与质量

模板的内容是核心，其设计直接影响病历质量和书写效率。

*规范用语，术语标准化：模板中应使用规范的医学术语，避免口语化、模糊不清或易产生歧义的表述。可以建立科室或医院级别的常用医学术语库、短语库，供医师在模板中直接调用或作为下拉选项。

*预设常用内容与“宏”应用：对于某些科室或病种中反复出现的描述性文字（如“神志清楚，精神可，营养中等”），可以预设为模板的固定内容或“常用短语”，医师可根据患者实际情况进行选择或修改，避免重复劳动。合理利用EMR系统提供的“宏”功能或片段功能，能极大提升录入速度。

*合理设置默认值与可选值：对于一些有常见默认情况的项目（如“否认药物过敏史”），可以设置合理的默认值，但必须提醒医师根据实际情况进行核对和修改，防止因疏忽导致的错误。对于可选项目，提供清晰、全面的选项，减少自由文本的随意性。

四、注重用户体验，降低操作门槛

医师日常工作繁忙，模板的易用性至关重要。复杂的操作流程会降低医师的使用意愿。

*界面简洁直观：模板的界面布局应清晰明了，避免过多不必要的元素干扰。填写区域大小适中，字体清晰易读。

*操作便捷流畅：优化填写流程，减少不必要的点击和跳转。支持键盘快捷键操作，常用功能易于访问。

*智能联想与辅助录入：利用系统功能实现智能联想，如输入诊断名称时自动联想出相关的ICD编码或常用医嘱。对于检查检验结果，应能方便地从LIS、PACS等系统中调取并整合到病历中。

*模板的复用与个性化调整：支持模板的复制、修改和保存功能，允许医师在科室标准模板的基础上，根据个人习惯和患者特点进行适当的个性化调整，并保存为个人模板（需科室审核备案）。

五、强化质控与权限管理，保障病历规范

模板不仅是书写工具，也是病历质量控制的重要环节。

*内置质控规则：在模板设计时，可以预先嵌入一些基础的质控规则，如必填项校验、逻辑性校验（如日期先后顺序）、字数限制等，在医师提交病历时进行初步提醒。

*版本控制与权限管理：建立严格的模板版本控制机制，任何对模板的修改都应记录在案，并经过相应的审批流程。明确模板的创建、修改、使用权限，通常由科室负责人或质控小组审核确认后的模板才能正式投入使用。

*避免“模板化”陷阱：警惕过度依赖模板导致的“千篇一律”