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医院执业行为督察整改报告及改进方案

为全面规范我院执业行为，切实提升医疗服务质量与安全水平，根据上级主管部门要求及我院年度工作计划，近期我院组织开展了为期一段时间的执业行为专项督察。本次督察坚持问题导向，通过查阅资料、现场检查、人员访谈、患者回访等多种形式，对医院各临床科室、医技部门及相关职能科室的执业情况进行了较为全面的排查。现将督察发现的主要问题、原因分析及整改改进方案报告如下。

一、督察发现的主要问题

（一）医疗质量与安全管理方面

1.核心制度执行不到位：部分科室在三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等核心制度的执行上存在简化流程、记录不规范甚至遗漏的情况。例如，个别手术科室术前讨论记录要素不全，未能充分体现对手术风险的评估与预案。

2.合理用药有待加强：在处方点评中发现，少数处方存在用药指征不明确、联合用药不甚合理、抗菌药物使用疗程过长等问题。部分临床医师对新药、特药的适应症及禁忌症掌握不够全面。

3.院感控制意识薄弱：重点部门如手术室、ICU的院感监测数据记录偶有不及时、不完整现象。个别医务人员在操作中，手卫生依从性仍有提升空间，医疗废物分类处置不够规范。

（二）医疗服务流程与患者体验方面

1.服务流程有待优化：患者反映部分检查项目预约等待时间较长，科室间检查结果互认机制未能完全有效落实，导致患者重复检查。门诊咨询服务台有时不能及时解答患者疑问。

2.医患沟通技巧不足：少数医务人员在与患者沟通时，未能充分履行告知义务，对病情、治疗方案及风险的解释不够通俗易懂，易引发患者误解或不满。投诉处理机制响应速度尚可，但后续跟踪与反馈的闭环管理有待加强。

（三）依法执业与内部管理方面

1.执业资质管理需更细致：个别科室对进修、规培人员的授权管理不够严格，存在超范围执业的潜在风险。科室内部对医务人员执业证书的定期核查机制未能常态化。

2.医疗文书书写规范性有待提升：部分病历、护理记录存在字迹潦草、涂改不规范、记录不及时等问题，影响了医疗文书的客观性和法律严肃性。

3.内部监管机制效能有待发挥：虽然建立了相关的监督检查制度，但在日常运行中，存在检查频次不足、问题跟踪整改不到位、考核结果与奖惩挂钩不紧密等现象，导致监管的威慑力和引导作用未能充分体现。

二、问题产生原因分析

针对上述问题，我院进行了深刻反思，认为其产生的原因是多方面的，主要包括：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医疗质量安全的极端重要性认识不足，存在麻痹思想和侥幸心理，未能将“以患者为中心”的服务理念真正内化于心、外化于行。对依法执业的严肃性认识不够，规矩意识有待加强。

2.制度建设与执行存在差距：虽然各项规章制度相对齐全，但部分制度未能根据最新政策要求和医院实际情况及时更新完善，存在滞后性。更重要的是，制度执行的刚性不足，缺乏有效的监督和问责机制，导致制度形同虚设或执行走样。

3.人员能力素质参差不齐：部分医务人员业务知识更新不及时，专业技能有待提升，尤其是在新知识、新技术、新规范的掌握和应用方面存在不足。沟通能力、人文素养等软实力的培养也需加强。

4.监督考核机制不健全：现有监督检查多为阶段性、运动式，常态化、精细化的日常监督体系尚未完全形成。考核指标设置有时不够科学，考核结果的运用不够充分，未能有效发挥激励和约束作用。

5.资源配置与保障有待优化：在人力资源紧张、部分设备老化、信息化支撑不足等客观因素影响下，也对医疗服务流程的优化和服务质量的提升带来了一定挑战。

三、整改工作总体要求

（一）指导思想

以保障患者安全为核心，以提升医疗质量为目标，坚持问题导向、标本兼治，通过全面深入的整改，切实解决当前医院执业行为中存在的突出问题，建立健全长效管理机制，持续改进医疗服务，努力建设患者满意、社会认可的现代化医院。

（二）基本原则

1.坚持立行立改与长效建设相结合：对能够立即整改的问题，迅速采取措施；对需要长期解决的问题，制定计划，持续改进，完善制度机制。

2.坚持全面整改与重点突破相结合：对督察发现的所有问题全面梳理，逐项整改，同时聚焦医疗质量安全、患者体验等重点领域，攻坚克难。

3.坚持责任落实与监督问责相结合：明确各部门、各层级的整改责任，加强监督检查，对整改不力、敷衍塞责的，严肃追究责任。

（三）工作目标

通过为期一段时间的集中整改，使医院执业行为更加规范，医疗质量安全水平稳步提升，医疗服务流程更加优化，患者就医体验明显改善，依法执业意识深入人心，内部管理效能显著增强，形成权责清晰、流程规范、监管到位、持续改进的良好局面。

四、主要整改措施与责任分工

（一）强化医疗质量安全核心制度落实

1.严格核心制度再学习再培训：医务科牵头，各临床科室配合，组织开展医疗核心制度专项学习与考核，确保人