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孕产史评估记录

一、个人基本信息

姓名：性别：年龄：

婚姻状况：职业：联系电话：

就诊日期：就诊医生：

二、孕产史

1.既往妊娠情况

a)怀孕次数：每次妊娠是否经历正常分娩：

b)妊娠年龄：经历过多少次早期流产：经历过多少次晚期流产：

c)子宫切除史：人工流产史：引产史：

d)是否经历过异位妊娠：是否接受过辅助生殖技术（如试管婴儿）：

2.上一次分娩情况

a)上次分娩日期：术式（自然分娩/剖宫产）：

b)出生婴儿重量：分娩过程是否顺利：

c)是否有产后出血：是否有产后感染：

d)是否有其他并发症：

3.目前孕周情况

a)当前孕周数：孕周是否经过B超确定：

b)孕产期是否有测定：预产期是几月几日：

4.本次孕妇保健情况

a)孕妇保健行为：是否接受过规范的产前检查、产前检测、孕妇营养咨询等：

b)孕期健康情况：是否有孕期并发症、疾病史、用药史：

c)孕妇自觉症状：是否有孕期恶心、呕吐、腹胀、乏力等症状：

5.家族遗传病史

a)父亲是否有家族遗传性疾病：母亲是否有家族遗传性疾病：

b)存在家族遗传病史的具体疾病（如唐氏综合症、血友病等）：

6.其他评估项目（根据需要补充具体项目）

a)心脏病史：糖尿病史：甲状腺病史：

b)高血压史：肝病史：精神病史：

c)隐性传染病史：其他疾病史：

三、评估结论和建议

1.对当前孕妇健康状况的评估结论：

2.针对评估结果，给出的个体化建议和干预措施：

a)孕妇营养摄入建议：

b)孕妇体重管理建议：

c)孕期血液常规检查项目：

d)孕期其他必要的检查和筛查项目：

e)高危孕妇的额外注意事项和监测项目：

f)需要关注的孕妇心理健康问题和支持措施：

g)孕妇生活方式调整建议：

h)其他个体化的健康管理建议：

四、医生签名：

日期：