医院病房交接流程与规范指南.docxVIP

医院病房交接流程与规范指南

引言

在医院的日常运营中，病房交接是保障医疗护理工作连续性、安全性和质量的关键环节。它不仅仅是简单的工作交替，更是信息的精准传递、责任的无缝衔接以及对患者病情动态的全面掌握。一个规范、高效的交接流程，能够有效减少医疗差错，提升患者满意度，确保医疗护理工作的同质化与标准化。本指南旨在梳理病房交接的核心流程与关键规范，为临床一线人员提供具有操作性的指导。

一、交接准备阶段

交接工作的质量，很大程度上取决于准备是否充分。无论是交班者还是接班者，都应提前进入状态，为顺利交接奠定基础。

（一）交班者准备

交班人员在交班前，应完成本班次内各项治疗、护理措施的落实与记录，确保医疗文书书写及时、准确、完整。重点梳理分管患者的病情变化、治疗方案调整、特殊检查结果、护理要点及潜在风险。对于危重、疑难或有特殊情况的患者，需提前整理好相关资料，以便清晰、有条理地进行汇报。同时，应确保患者床单位整洁，环境安全，物品药品摆放有序，为接班者创造良好的工作开端。

（二）接班者准备

接班人员应提前到达指定地点，着装规范，精神饱满。在正式交接前，应快速浏览患者信息一览表、重点患者的病历资料及护理记录，初步了解患者整体情况，特别是危重、手术、新入院等重点关注对象的基本信息，做到心中有数，带着问题进行交接。

二、交接实施流程

交接实施是信息传递与确认的核心环节，应遵循“全面、准确、清晰、及时”的原则，确保信息传递无遗漏、无偏差。

（一）信息交接

1.口头交接：交班者应主动、清晰地向接班者介绍患者情况。按照患者床号顺序或先危重后普通的顺序进行。内容应包括但不限于：患者基本信息、主要诊断、当前主诉与病情、重要生命体征及波动、已执行和待执行的治疗与护理措施、检查检验结果及注意事项、皮肤情况、饮食与睡眠、心理状态及特殊需求等。对于特殊用药、过敏史、跌倒/坠床/压疮风险评估及预防措施等，务必重点强调。

2.书面交接：接班者应仔细查阅交班报告、护理记录单、医嘱执行单、体温单等医疗文书，核对口头交接内容与书面记录的一致性。对于有疑问之处，应及时向交班者提出，直至完全明确。

3.床旁交接：这是确保信息真实性和患者安全的关键步骤。交班者与接班者应共同来到患者床旁，按照一定的顺序（通常为头面部、颈部、胸部、腹部、四肢、背部、管路、伤口等）进行查看。

*问候患者：与患者进行简短沟通，了解其自我感受。

*观察与评估：观察患者神志、面色、瞳孔、皮肤完整性、引流液颜色性质量、伤口敷料情况、肢体活动度等。

*核对与确认：核对患者身份，确认各种管路在位通畅、约束具使用规范、氧气吸入情况、输液部位及速度等。

*交代注意事项：对于患者及家属需要配合的事项，应共同告知。

（二）交接确认

所有患者交接完毕后，交班者与接班者应就交接内容进行总结确认。双方在交接本或相关记录上签字，标志着责任的正式转移。接班者如在交接过程中发现任何问题或疑点，应立即提出，由交班者负责澄清或协同解决。若交班者已离开后发现问题，应立即报告护士长或相关负责人，并积极采取应对措施。

三、交接核心规范

（一）交接原则

1.责任性原则：交接双方均需以高度的责任心对待交接工作，对患者安全负责。

2.完整性原则：交接内容应涵盖患者诊疗护理的各个方面，确保信息全面。

3.准确性原则：传递的信息必须真实、客观、数据准确，避免主观臆断。

4.及时性原则：按照规定时间准时交接，不得拖延或提前结束。

5.规范性原则：严格遵守医院制定的交接流程和标准，不随意简化或更改。

（二）交接内容规范

为确保交接内容的全面性，可参考以下框架，并根据科室特点进行调整：

*患者基本信息：床号、姓名、年龄、性别、主要诊断。

*病情观察要点：神志、生命体征、主要症状与体征、特殊检查阳性结果。

*治疗与护理：本班完成及未完成的医嘱、用药情况（包括过敏史）、特殊治疗、护理措施及效果。

*安全风险：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、误吸等风险评估及已采取的预防措施。

*物品与环境：患者个人物品、医疗仪器设备状态、床单位及环境安全。

*沟通与教育：与患者及家属的重要沟通内容、健康教育要点。

（三）特殊患者交接规范

对于危重患者、大手术患者、新入院患者、特殊检查治疗后患者、有自杀倾向或精神症状的患者等，应作为交接的重点，适当延长交接时间，内容更需详尽。必要时，可进行床头交接与病历交接相结合的方式，并在交接记录中特别注明。

（四）问题处理与记录规范

交接过程中发现的问题，应及时记录并妥善处理。交接记录应字迹清晰、内容详实、签全名。对于需要延续关注的问题，应在护理记录中明确标注，并向下一班次交接。

四、保障措施与持续改进

医院及科室管理层应定期组织对交接流程与规范的培训与考核