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重症医学科ARDS呼吸支持治疗方案
演讲人：
日期:
06
综合管理策略
目录
01
ARDS概述与治疗目标
02
呼吸支持核心措施
03
液体与循环管理
04
高级生命支持技术
05
药物辅助治疗
01
ARDS概述与治疗目标
疾病定义与病理特征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
生物标志物与影像学特征
分期与病理演变
由多种病因（如肺炎、脓毒症、创伤等）引发的非心源性肺水肿，表现为严重低氧血症、双肺弥漫性浸润影及肺顺应性降低，病理特征包括肺泡上皮损伤、毛细血管通透性增加及炎症细胞浸润。
ARDS分为渗出期（肺泡水肿、透明膜形成）、增生期（肺泡Ⅱ型上皮细胞增殖）和纤维化期（不可逆肺纤维化），早期识别病理阶段对治疗策略制定至关重要。
血浆中IL-6、TNF-α等炎症因子升高，胸部CT显示重力依赖性肺实变与非重力依赖区正常肺组织并存，呈现不均一性分布特征。
通过肺保护性通气策略（如小潮气量6-8ml/kg、限制平台压≤30cmH2O）维持PaO2≥60mmHg或SpO2≥88%，同时允许性高碳酸血症（pH≥7.2）以减少呼吸机相关肺损伤。
核心治疗目标（氧合/器官保护）
改善氧合与通气
针对ARDS常合并的多器官功能障碍（如急性肾损伤、循环衰竭），需实施液体负平衡（每日-500~-1000ml）、血管活性药物及连续性肾脏替代治疗（CRRT）等综合干预。
多器官功能支持
通过糖皮质激素（如甲强龙1-2mg/kg/d）、β2受体激动剂（如沙丁胺醇雾化）等药物减轻炎症反应，促进肺泡液体清除和上皮修复。
炎症调控与肺修复
黄金6小时窗
对于感染性ARDS，首剂抗生素使用每延迟1小时，住院死亡率上升7.6%；创伤性ARDS需在伤后24小时内完成损伤控制性手术。
原发病控制时效性
监测体系建立
早期实施脉搏轮廓心输出量监测（PiCCO）指导容量管理，每日进行肺部超声评估肺复张潜力，动态调整PEEP水平（通常8-12cmH2O）以优化氧合指数。
在ARDS确诊后6小时内启动肺保护性通气、俯卧位通气和限制性液体管理，可显著降低28天病死率（从46%降至31%），每延迟1小时实施规范治疗，死亡风险增加2.3%。
早期干预的重要性
02
呼吸支持核心措施
氧疗分级策略（鼻导管→高流量）
适用于轻中度低氧血症患者，氧流量通常调节为1-6L/min，可提供24%-44%的吸入氧浓度，需密切监测血氧饱和度及呼吸频率变化。
鼻导管氧疗
用于需中等浓度氧疗的患者，氧流量需≥5L/min以避免二氧化碳重复吸入，可提供40%-60%的吸入氧浓度，适用于短期呼吸支持需求。
整合加温湿化与高流量供氧（30-60L/min），提供精确的氧浓度（21%-100%），同时产生低水平气道正压，改善氧合与通气效率。
简易面罩氧疗
通过单向阀设计防止呼出气体混合，氧流量需维持10-15L/min，提供60%-90%的高浓度氧，适用于严重低氧血症的过渡治疗。
储氧面罩（非再呼吸面罩）
01
02
04
03
高流量湿化氧疗（HFNC）
机械通气实施要点
适用于意识清醒、能自主排痰的轻中度ARDS患者，采用双水平正压（BiPAP）模式，需设定吸气相压力（IPAP8-12cmH₂O）与呼气相压力（EPAP4-8cmH₂O）以改善肺泡复张。
当患者出现呼吸频率＞35次/分、pH＜7.25或PaO₂/FiO₂＜150mmHg时，需立即气管插管，初始采用容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV）模式。
根据动脉血气分析动态调整潮气量（6-8ml/kg理想体重）、呼吸频率（12-20次/分）及PEEP（5-15cmH₂O），避免气压伤与容积伤。
通过镇静镇痛策略减少呼吸肌对抗，必要时使用神经肌肉阻滞剂，监测气道阻力与内源性PEEP以降低呼吸功。
无创通气（NIV）选择标准
有创通气指征
参数精细化调整
人机同步性优化
肺保护性通气策略
小潮气量通气
严格限制潮气量≤6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，通过降低肺泡过度膨胀风险减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）。
01
最佳PEEP滴定
采用滴定法或氧合指数（PaO₂/FiO₂）指导PEEP设置，结合肺复张手法（RM）维持肺泡开放，改善通气/血流比例失调。
允许性高碳酸血症
在保证氧合前提下可接受PaCO₂适度升高（pH≥7.20），通过降低分钟通气量减轻肺机械应力，需密切监测颅内压及心血管反应。
俯卧位通气应用
对中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）每日实施12-16小时俯卧位通气，利用重力依赖区肺泡复张改善氧合，减少肺不均一性损伤。
02
03
04
03
液体与循环管理
限制性液体管理原则
严格控制液体入量
通过精确计算患者液体平衡，减少不必要的输液，避免加重肺水肿和氧合障碍，同时维持有效循环血容量。
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