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问题学生心理辅导与帮扶记录模板

引言

本记录模板旨在为教育工作者、心理辅导师及相关帮扶人员提供一个系统化、专业化的框架，用于追踪和记录对“问题学生”进行心理辅导与帮扶的全过程。通过规范的记录与分析，不仅能够提升辅导工作的针对性和有效性，促进学生健康成长，也为教育教学研究、经验总结及后续帮扶提供详实依据。本模板强调过程性、发展性与保密性原则。

一、学生基本信息

*姓名：

*性别：

*出生年月：

*所在班级/年级：

*辅导教师/帮扶人：

*辅导开始日期：

*记录周期/最后更新日期：

二、学生情况初步评估与主要问题概述

2.1背景信息采集

*家庭基本情况：（简述家庭结构、主要监护人教养方式、亲子关系等，注意保护隐私，仅记录与辅导相关的关键信息）

*成长经历中的重要事件：（如是否有转学、亲人离世、重大疾病、遭受欺凌等可能影响其心理状态的事件）

*学习情况：（学习态度、学习习惯、学业成绩、学科偏好与困难等）

*人际关系：（与同学、教师、家人的互动模式，是否存在社交困难或冲突）

2.2主要行为表现与问题焦点

*具体行为描述：（客观、具体地记录在学校、家庭或其他场合观察到的典型行为表现，避免主观臆断。例如：“近一个月内，课堂上多次未经允许离开座位，与同学发生言语冲突三次”；“情绪低落，经常独自发呆，对以往感兴趣的活动失去兴趣”等）

*问题分类（可多选，或补充）：

*□学习适应困难（如注意力不集中、作业拖延、厌学等）

*□情绪管理问题（如易怒、焦虑、抑郁、情绪波动大等）

*□行为偏差（如攻击性行为、说谎、逃学、网络沉迷等）

*□人际交往障碍（如过度内向、不合群、社交恐惧、欺凌或被欺凌等）

*□自我认知问题（如自卑、自负、缺乏自信、自我认同困惑等）

*□其他：_________________________

*问题发生频率与强度：（如：偶尔/经常/持续；轻微/中等/严重）

2.3初步评估与假设

*对问题性质的初步判断：（基于现有信息，对问题的可能原因、发展阶段、对学生影响程度进行初步分析）

*可能的影响因素：（从生理、心理、家庭、学校、社会等层面进行初步梳理）

三、辅导目标与帮扶计划

3.1辅导目标

*短期目标（如1-3个月）：（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性。例如：“减少课堂随意离座行为至每周不超过1次”；“学会2-3种简单的情绪调节方法并尝试应用”）

1._________________________________________________

2._________________________________________________

*长期目标（如一学期或一学年）：（更宏观、根本性的改变。例如：“提升学习适应性，建立积极的学习态度”；“改善人际关系，增强社会交往能力”；“促进自我认知发展，建立健康的自我概念”）

1._________________________________________________

2._________________________________________________

3.2帮扶策略与具体措施

*心理辅导策略：（如：个体咨询、团体辅导；认知行为疗法、人本主义疗法、沙盘游戏、绘画疗法等，简述计划采用的主要方法和理论依据）

*家校合作措施：（如：定期家访、电话沟通、家长会谈、指导家长教养方式、邀请家长参与辅导等）

*学业支持措施：（如：学习方法指导、个别化辅导、学习习惯培养、同伴互助等）

*行为干预措施：（如：行为契约、代币制、榜样示范、强化与惩罚等，需符合伦理规范）

*具体行动计划表（示例）：

序号

计划措施内容

负责人

预计时间

备注

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1

每周一次个体心理咨询

辅导教师

长期坚持

关注情绪疏导

2

与家长建立每周一次沟通机制

班主任

第一个月

反馈进展，提供建议

3

安排班级积极同学进行同伴互助

班主任

第二周开始

学习与交往支持

3.3计划调整机制

*（说明如何根据辅导进展和学生变化，对帮扶计划进行动态调整）

四、辅导过程记录

（本部分为动态记录，每次辅导或重要观察后及时填写，可根据需要复制多次）

4.1单次辅导/帮扶记录

*日期与时间：____年__月__日__:__-__:__

*地点：（如：心理辅导室、教室、办公室等）

*形式：（如：个体咨询