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堤基清理单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
20年月日～20年月日
项次
工序名称、编号
工序质量验收评定等级
主要工序
1
基面平整
2
一般工序
1
基面清理
2
施工单位
自评意见
各工序施工质全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）20年月日
监理单位
复核意见
经抽查并查验相关检验报告
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