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胃食管反流病的生活方式管理协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（患者）：______________________

乙方（健康管理服务机构）：______________________

鉴于甲方患有胃食管反流病（GERD），乙方具备专业的健康管理服务能力。

甲乙双方在平等自愿基础上，就甲方生活方式管理达成协议。

（二）协议目标

本协议旨在通过规范甲方的日常饮食、作息及行为习惯，缓解GERD症状，降低并发症风险，提升生活质量。

二、核心管理内容

（一）饮食规范

甲方承诺严格遵守以下饮食要求：每日分五至六餐进食，单次进食量不超过标准碗容量；避免高脂、辛辣、酸性食物及巧克力、薄荷、咖啡因饮品；禁止餐后立即平卧，用餐后保持直立姿势至少一小时；晚餐时间不晚于睡前四小时。

（二）作息与姿势管理

甲方须确保睡眠时抬高床头十五至二十厘米，避免使用过紧腰带；餐后三小时内禁止进行弯腰、举重等增加腹压的活动；每日睡眠时间保障在七至八小时。

（三）行为习惯调整

甲方需戒烟戒酒并完成乙方制定的体重控制计划；管理压力，每日完成约定的放松训练；按时记录饮食日记及症状反馈表。

（四）乙方的服务内容

乙方负责制定个性化管理方案，每周提供一次营养食谱和运动指导；设立二十四小时健康咨询热线；每四周进行一次体成分分析及症状评估；根据甲方反馈动态调整管理方案。

三、双方权利义务

（一）甲方权利与义务

甲方有权要求乙方更换服务人员；获取完整健康数据报告；提前三日申请调整服务时间。

甲方需真实提供病史信息；准时参加健康评估；严格履行管理条款；按月足额支付服务费用。

（二）乙方权利与义务

乙方有权因甲方隐瞒病史终止服务；收取逾期管理费用。

乙方需配备专业营养师及运动指导师；保障甲方数据隐私安全；建立紧急医疗响应机制。

四、保密条款

乙方应对甲方健康数据、基因信息等敏感内容加密存储，未经书面授权不得向第三方披露学术研究外的任何信息。

五、违约责任

甲方违反饮食规范三次以上或超期六十日未缴费，乙方可暂停服务；乙方泄露隐私或未提供关键服务，甲方有权追偿两倍月服务费。

六、协议执行

本协议有效期自签署日起十二个月，到期前三十日可协商续签。

履行过程中如遇不可抗力事件（包括重大疫情、自然灾害等），受影响方可延迟履行义务。

七、争议解决

因本协议产生的争议应先行协商，协商不成时向乙方所在地基层法院提起诉讼。

八、协议生效

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经签字或盖章后立即生效。

甲方签署人：______________________（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：______________________（签署日期：____年__月__日）