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2025年病历书写基本规范试题(附答案)

一、单选题

1.门诊病历书写中，首次就诊病历应记录的内容不包括以下哪项？

A.就诊时间

B.既往史

C.诊断结果

D.下次复诊时间

答案：D解析：门诊首次就诊病历应记录就诊时间、患者一般情况、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断结果等内容，下次复诊时间并非首次就诊病历必须记录的内容。

2.下列关于住院病历书写的时间要求，错误的是？

A.入院记录应在患者入院后24小时内完成

B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成

C.日常病程记录应根据病情变化及时书写

D.出院记录应在患者出院后72小时内完成

答案：D解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，而不是72小时内。

3.手术记录应当在术后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，准确记录手术过程等关键信息。

4.下列哪种情况不属于病历书写中应避免的不规范用语？

A.使用医学术语简称，但在首次出现时未进行解释

B.记录患者病情时使用“大概”“可能”等模糊词汇

C.按照规范准确使用疾病诊断名称

D.病历中出现错别字

答案：C解析：病历书写应准确使用医学术语，避免使用简称而不解释、模糊词汇以及错别字等不规范情况，按照规范准确使用疾病诊断名称是正确的做法。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6.下列关于病历中签名的要求，正确的是？

A.实习医生书写的病历可以不签名

B.上级医师修改病历时可以不签名

C.进修医生书写的病历必须由带教老师审核签名

D.病历签名可以使用笔名

答案：C解析：实习医生、进修医生书写的病历都需要签名，上级医师修改病历时也需签名，且病历签名必须使用真实姓名，进修医生书写的病历必须由带教老师审核签名。

7.病程记录中，对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

8.下列哪项不属于入院记录的内容？

A.家族史

B.个人史

C.过敏史

D.会诊记录

答案：D解析：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查等内容，会诊记录不属于入院记录内容。

9.病历书写中，关于日期和时间的记录，以下正确的是？

A.日期可以只写月和日

B.时间记录到分钟即可

C.采用公历制记录日期和时间

D.可以使用农历记录日期

答案：C解析：病历书写应采用公历制记录日期和时间，日期要完整记录年、月、日，时间记录到分钟。

10.下列关于死亡记录的描述，错误的是？

A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

B.内容包括入院日期、死亡日期、入院情况等

C.不需要记录抢救经过

D.死亡原因应明确记录

答案：C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、诊疗经过、抢救经过、死亡原因等，抢救经过是必须记录的内容。

11.下列哪种情况需要书写阶段小结？

A.患者住院时间超过1周

B.患者住院时间超过2周

C.患者住院时间超过3周

D.患者住院时间超过4周

答案：B解析：患者住院时间超过2周，需要书写阶段小结。

12.下列关于会诊记录的说法，错误的是？

A.会诊申请单应简要描述患者病情及会诊目的

B.会诊意见应明确、具体

C.会诊记录可以由申请科室医生代记

D.急会诊时，会诊医生应在10分钟内到达会诊地点

答案：C解析：会诊记录应由会诊医生亲自书写，不能由申请科室医生代记。会诊申请单要简要描述病情及目的，会诊意见要明确具体，急会诊时会诊医生应在10分钟内到达。

13.病历书写中，对于上级医师查房记录，以下说法正确的是？

A.主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成

B.主任医师查房记录可以由实习医生代记

C.上级医师查房记录不需要记录对病情的分析和诊疗意见

D.上级医师查房记录只需要记录查房时间和查房医生姓名

答案：A解析：主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。上级医师查房记录必须由上级医师本人或在其指导下由下级医师书写，要详细记录对病情的分析和诊疗意见，不能只记录查房时间和姓名。

14.下列关于手术同意书的说法，错误的是？

A.手术同意书应包括手术名称、手术风险等内容

B.