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医院感染控制及防护管理办法

第一章总则

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本办法。本办法适用于医院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，以及进入医院区域的患者、陪护人员和外来访客。

医院感染控制及防护工作应遵循“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，将感染控制理念融入医疗活动的全过程，确保各项防控措施得到有效落实。

第二章组织管理与职责分工

第一节组织架构

医院成立感染控制管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室代表。委员会下设感染管理科（或专职院感人员），作为日常办事机构，负责全院感染控制工作的组织、协调、监督、指导与培训。

各临床科室、医技科室及重点部门应设立感染控制小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士，负责本科室感染控制措施的具体实施、监测与报告。

第二节职责分工

医院感染管理委员会职责：审定医院感染管理规章制度和工作计划；审议医院感染防控工作中的重大问题并提出决策建议；组织开展全院感染防控工作的监督检查与考核评估。

感染管理科（专职人员）职责：具体组织实施医院感染管理计划；对全院感染防控工作进行技术指导和业务培训；开展医院感染监测，分析监测数据，发现问题及时预警并提出改进措施；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理。

临床科室及相关部门职责：严格执行医院感染管理各项规章制度；落实本科室感染防控措施，如手卫生、标准预防、环境清洁消毒等；开展本科室感染病例监测与报告；组织科内人员进行感染防控知识与技能的学习。

全院医务人员职责：掌握并严格执行医院感染防控的基本知识和技能；正确实施手卫生；根据操作风险正确选择和使用个人防护用品；主动报告医院感染病例和暴发事件；积极参与医院感染防控培训与演练。

第三章感染预防与控制基本措施

第一节手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。全院医务人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液体液及污染物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并确保其方便可及。感染管理科应定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

第二节标准预防与额外预防

标准预防：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有潜在传染性，接触时必须采取防护措施。包括：正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等）；严格执行手卫生；安全注射；防止锐器伤；对患者环境进行清洁与消毒。

额外预防：在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的补充防护措施。例如，对空气传播疾病患者应安置在负压病房，医务人员需佩戴医用防护口罩；对飞沫传播疾病患者，医务人员应佩戴外科口罩，并保持适当社交距离。

第三节环境清洁与消毒

医院环境表面清洁与消毒是切断传播途径的重要手段。应根据环境表面的风险等级（如高风险区域、中风险区域、低风险区域）和污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

清洁工具应分区使用，避免交叉污染。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。使用化学消毒剂时，必须严格按照说明书要求配制浓度、确保作用时间，并注意其腐蚀性和刺激性。

第四节医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置必须严格遵守国家及地方相关规定。医疗废物应分类置于符合标准的容器或包装袋内，并有明显的警示标识。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得混放。

医疗废物的转运应做到日产日清，转运过程中应防止泄漏和流失。医疗机构应与有资质的医疗废物集中处置单位签订合同，确保医疗废物得到安全合规处置。

第五节重点部门与高风险操作的感染防控

手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、内镜中心、口腔科等重点部门，应根据其专业特点制定更为严格的感染防控措施，并落实专人负责。

对于手术、中心静脉置管、泌尿道插管、呼吸机辅助通气等高风险操作，必须严格遵守无菌技术操作规程，加强过程管理，降低感染风险。例如，手术前应规范皮肤准备，术中严格无菌操作，术后合理使用抗菌药物。

第六节抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用管理办法，遵循“安全、有效、经济”的原则合理使用抗菌药物。加