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颈椎病病历书写模板
患者基本信息。
姓名，XX性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1.药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2.保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3.术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1.合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2.加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3.饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4.避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5.定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。如有疑问，请及时咨询医生。
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