脑卒中（缺血性-出血性）急性期救治方案.docVIP

??脑卒中（缺血性-出血性）急性期救治方案

（一）缺血性脑卒中基础认知

缺血性脑卒中多由脑部血液循环障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死引发，约占脑卒中病例的70%-80%。大脑中动脉闭塞是常见类型，易造成对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍等严重症状。腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中特殊类型，病灶直径多在0.2-15mm，由脑部深穿支动脉闭塞所致。

依据TOAST分型，缺血性脑卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型等多种类型，有助于精准治疗。颈动脉狭窄或斑块形成是缺血性脑卒中重要危险因素，狭窄程度超70%时发病风险显著增加。小动脉闭塞型缺血性脑卒中主要因高血压等导致脑内小动脉硬化、玻璃样变，进而血管闭塞。

急性缺血性脑卒中发病4.5小时内是静脉溶栓黄金时间窗，部分患者可通过此疗法实现血管再通。缺血半暗带理论为缺血性脑卒中治疗提供重要依据，此区域脑组织处于可逆损伤状态。心源性栓塞性缺血性脑卒中栓子多来源于心脏，如房颤患者心房附壁血栓脱落。影像学检查如头颅CT平扫可快速排除脑出血，早期缺血灶多在发病24小时后显示。

（二）缺血性脑卒中紧急处理

患者一旦疑似缺血性脑卒中，应尽快呼叫急救系统，在1小时内送达有救治能力的医院。到达医院急诊后，需在10分钟内完成基本生命体征评估，包括体温、血压、心率等。建立静脉通道并采集血液标本，用于血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，为后续治疗提供依据。

对于意识不清患者，要确保气道通畅，必要时行气管插管或气管切开。若患者血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），可适当降压，但避免血压降得过快过低。发病3-4.5小时内符合条件的患者，阿替普酶静脉溶栓是标准治疗方法，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）。

（三）缺血性脑卒中药物支持

抗血小板药物如阿司匹林，在急性缺血性脑卒中发病24-48小时内可开始使用，常用剂量100mg/d。对于不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代药物，负荷剂量300mg，随后75mg/d。他汀类药物在缺血性脑卒中急性期可尽早启动，强化降脂治疗有助于稳定斑块、改善预后。

依达拉奉可清除自由基，减轻脑缺血再灌注损伤，一般剂量30mg，每日2次，静脉滴注。丁苯酞可改善脑缺血区的微循环和脑能量代谢，软胶囊剂型可在患者能进食后尽早服用。神经保护剂如胞磷胆碱，可促进卵磷脂合成，改善脑组织代谢，常用剂量0.5-1.0g/d，静脉滴注。

扩容治疗一般不推荐常规使用，仅在患者存在低血容量或脑灌注不足时谨慎应用。改善脑循环药物如银杏叶提取物，可增加脑血流量，对缺血性脑卒中患者有一定辅助治疗作用。中药制剂如丹参川芎嗪注射液，在缺血性脑卒中治疗中也有应用，其作用机制可能与改善微循环有关。血糖过高或过低都不利于患者恢复，应将血糖控制在7.8-0mmol/L。

（四）出血性脑卒中基础认知

出血性脑卒中主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血，脑出血占急性脑血管病的20%-30%。高血压是脑出血最常见病因，长期高血压可导致脑内小动脉壁变性、破裂出血。脑出血部位多在基底节区，约占70%，此处豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，易受高压血流冲击。

蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起。动静脉畸形破裂导致的蛛网膜下腔出血，在年轻人中相对更为常见。脑出血量的计算常用多田公式：出血量（ml）=0.5×最大层面长径（cm）×最大层面宽径（cm）×层面数。

头颅CT是诊断出血性脑卒中的首选方法，可清晰显示出血部位、出血量及血肿周围脑组织情况。脑出血患者血肿扩大是病情恶化重要原因，发病数小时内血肿扩大风险较高。蛛网膜下腔出血患者典型表现为突发剧烈头痛，呈“炸裂样”，常伴有恶心、呕吐。颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，再出血风险高，首次出血后24小时内再出血风险可达4%-10%。

（五）出血性脑卒中紧急处理对于脑出血患者，若血肿较大导致颅内压升高，出现脑疝迹象，需尽快进行手术治疗。

手术方式包括开颅血肿清除术、钻孔引流术等，具体术式根据患者情况选择。蛛网膜下腔出血患者应尽早进行脑血管造影检查，明确病因，为后续治疗提供依据。对于颅内动脉瘤破裂患者，可根据情况选择血管内介入栓塞或开颅夹闭手术。

给予患者脱水降颅压治疗，常用药物如甘露醇，剂量根据患者病情和体重调整。呋塞米可与甘露醇交替使用，减轻脑水肿，预防甘露醇肾损害。对昏迷患者要加强护理，定时翻身、拍背，防止肺部感染和压疮。维持患者水电解质平衡，每日记录出入量，根据检查结果及时调整补液方案。

（六）出血性脑卒中药物支持

止血药物在脑出血治疗中应用