妊娠期贫血综合管理.docxVIP

妊娠期贫血综合管理协议

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（接受服务方）：__________

身份证明文件名称及编号：__________

联系电话：__________

联系地址：__________

乙方（提供服务方）：__________（某医疗机构/健康管理服务机构）

机构资质证明文件：__________

联系电话：__________

地址：__________

本合同旨在明确甲方（处于妊娠期且存在贫血状况的孕妇）接受乙方提供的专业妊娠期贫血综合管理服务过程中，双方的权利、义务及相关责任事宜。基于平等自愿的原则，甲乙双方经充分协商达成一致，特订立本协议。

二、服务内容与目标

（一）服务目标

乙方承诺为甲方提供全面、系统、科学的妊娠期贫血综合管理服务，旨在有效识别、预防、控制贫血对甲方及胎儿健康带来的不利影响，提升妊娠期健康水平，保障母婴安全。

（二）核心服务内容

乙方提供的服务涵盖但不限于以下方面：对甲方进行妊娠期贫血风险评估与初始诊断评估服务，制定针对性的个体化营养膳食指导与调整方案，提供铁剂补充指导及科学合理的用药方案说明，根据甲方身体状况制定适宜的体育运动建议，设定妊娠期贫血各项关键指标的动态监测与评估计划，建立定期的随访服务机制，提供全面的健康教育与心理支持辅导服务。

（三）服务标准

乙方承诺所有服务内容均严格遵循国内现行有效的相关妇产科临床实践指南、营养学指南以及公共卫生政策要求，相关操作均采用行业认可的标准医疗实践规范。

三、甲方的权利与义务

（一）甲方权利

甲方享有接受乙方提供约定范围内全部综合管理服务的权利，有权利就服务内容、方式、效果等向乙方提出建议或询问，要求乙方予以必要解释，对涉及到甲方健康的医疗决策拥有知情选择和最终决定权。

（二）甲方义务

甲方有义务向乙方如实提供与妊娠期贫血及整体健康状况相关的完整病史信息及最新个人信息，严格遵守乙方的专业营养、用药及运动指导建议（在执行指导过程中如遇特殊困难可及时提出协商调整），按时参与乙方安排的健康监测检查及随访评估活动，配合乙方完成妊娠期贫血管理所需的相关检测项目。

四、乙方的权利与义务

（一）乙方权利

乙方有权要求甲方提供真实准确且完整的健康相关信息作为综合管理方案制定的基础依据，有权在甲方的知情同意前提下收集与妊娠期贫血管理密切相关的必要健康数据信息。

（二）乙方义务

乙方有责任配备具备相关资质的医护及健康管理专业团队为甲方提供服务，依据甲方个体情况精心制定个性化管理方案并清晰详细解释给甲方，对提供的所有服务内容及过程进行规范详实的记录并妥善保管相关档案资料（档案保管措施符合相关法律规定），就甲方妊娠期贫血的管理进展、监测结果、潜在风险及可能出现的方案调整等情况与甲方保持及时、有效的沟通，充分尊重甲方在知情基础上的最终决策权。

五、服务周期与管理

（一）服务起始与终止

本协议项下的综合管理服务自双方正式签字盖章确认之日起即时生效，持续服务期涵盖甲方当前整个妊娠周期。特殊情况下，可在双方协商一致的前提下，于甲方产后特定时间内（根据实际需要确定）提供必要的延续性咨询支持服务。

（二）随访计划

乙方应根据医学指南、贫血严重程度及甲方个体情况，制定具体的随访监测频率计划（例如：每几周或每月需要监测的项目清单及目的），并提前通知甲方。

（三）紧急联络机制

乙方应设立并向甲方清晰告知指定的紧急情况联系电话通道及规范响应流程，确保甲方在出现与贫血相关的紧急状况时能获得及时的专业支持或医疗转介服务。

六、知情同意与健康档案

（一）知情同意权

针对服务过程中涉及的所有诊断性检测（尤其是抽血检查等有创操作）、营养干预计划细节、铁剂及其他药物补充方案内容、治疗方案调整建议等关键环节，乙方必须在实施前向甲方充分告知目的、程序、益处、潜在风险、替代方案选项等详细信息，必须在获得甲方明确书面知情同意后方可继续进行。

（二）健康档案建立与管理

乙方有责任为甲方专门建立全面细致的妊娠期贫血管理健康档案，采用安全的系统或介质集中存储甲方所有相关健康数据、评估报告、用药记录、随访结论等内容。甲方在符合乙方管理规定的前提下享有申请查阅、复制本人健康档案的合法权利。乙方承诺依据相关法律法规及专业规范采取严密措施保护档案信息的安全性与机密性。

七、保密义务与隐私保护

双方均负有严格保护对方非公开信息的法定义务。乙方尤其需将甲方的所有健康信息（包括但不限于体检结果、诊断结论、治疗方案、家庭背景信息等）视为高度机密信息加以保护。未经甲方明确书面授权许可或非因法律规定所强制要求的情况，乙方严禁向任何第三方透露、泄露甲方的隐私健康信息或使用这些信息从事与履行本协议无关的任何其他用途。

八、服务费用与支付

（一）费用构成

甲方应向乙方支付的综合管理服务总费用为人民币__________元整（大写