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皮肤科临床病例分析及试题

一、临床病例分析

病例一：面部红斑、丘疹伴瘙痒半月

病史摘要：患者，女性，30岁，近半月来无明显诱因出现面部红斑、丘疹，伴显著瘙痒。皮疹初起于双侧面颊，逐渐蔓延至额部及下颌。患者自觉瘙痒影响睡眠，曾自行外用“皮炎平”软膏，症状稍有缓解，但停药后复发并加重。既往体健，否认系统疾病史，近期未更换护肤品及化妆品，无明确日晒史。

体格检查：一般情况良好。皮肤科检查：双侧面颊、额部、下颌可见对称性分布的红斑，其上密集分布针尖至粟粒大小红色丘疹，部分融合，境界尚清，未见明显渗出、糜烂及鳞屑。口唇黏膜及眼结膜未见异常。

实验室检查：血常规：嗜酸性粒细胞百分比轻度升高。过敏原检测（斑贴试验）：对镍、芳香混合物呈弱阳性反应。

分析与讨论：

1.初步诊断及诊断依据：

初步诊断考虑为面部湿疹。诊断依据：①中青年女性，急性起病；②皮疹表现为对称性红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒；③皮疹局限于面部，境界尚清；④外用糖皮质激素有效，但易复发；⑤血常规嗜酸性粒细胞升高，提示变态反应性炎症。

2.鉴别诊断：

*接触性皮炎：患者近期无明确化妆品或护肤品更换史，斑贴试验虽有阳性发现，但阳性物质与面部日常接触物品关联性不强，且接触性皮炎皮疹多边界更清晰，常有明确接触史，故暂不考虑。

*玫瑰痤疮：多见于中年人，常伴有毛细血管扩张、脓疱，皮疹分布以鼻周、两颊为著，常与情绪、饮食相关，该患者皮疹特点及年龄不太支持。

*脂溢性皮炎：好发于皮脂溢出部位，如眉弓、鼻唇沟，皮疹为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑，与本患者皮疹形态不符。

3.进一步检查建议：

虽然初步诊断为湿疹，但鉴于斑贴试验有阳性发现，应详细追问患者面部接触物品（如金属饰品、护肤品中的某些成分）的情况，必要时对可疑护肤品进行成分分析或光斑贴试验，以排除潜在的接触性因素。

4.治疗原则：

*避免诱发因素：停用可疑致敏原，避免搔抓、热水烫洗，选择温和的医学护肤品。

*外用药物：鉴于面部皮损及外用“皮炎平”（强效激素）后复发，可短期（不超过1周）外用弱效至中效糖皮质激素乳膏，随后过渡为钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）以维持治疗，减少激素副作用。

*系统药物：瘙痒明显者，可口服第二代抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪等。

*生活指导：避免辛辣刺激性食物，保持规律作息，注意皮肤保湿。

病例二：躯干、四肢红斑、鳞屑伴轻微瘙痒1月

病史摘要：患者，男性，45岁，1月前无明显诱因于躯干出现散在红斑，上覆少量鳞屑，伴轻微瘙痒。后皮疹逐渐增多，蔓延至四肢近端。曾在外院诊断为“玫瑰糠疹”，予抗组胺药及外用炉甘石洗剂治疗，效果不佳。患者既往体健，家族中无类似疾病患者。

体格检查：躯干、四肢近端可见多发大小不一的红色斑丘疹、斑片，部分融合成片，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征阳性）。皮疹多呈点滴状分布，部分沿皮纹走向排列。头皮可见散在鳞屑性红斑，头发呈束状。

实验室检查：血常规、肝肾功能未见明显异常。

分析与讨论：

1.初步诊断及诊断依据：

初步诊断考虑为寻常型银屑病（点滴状）。诊断依据：①皮疹特点：红色斑丘疹、斑片，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征阳性）；②头皮受累，可见束状发；③病程1月，抗组胺药及炉甘石治疗无效；④虽然初发于躯干，但典型的银屑病体征（银白色鳞屑、薄膜现象、Auspitz征）是诊断的关键。玫瑰糠疹虽也可见鳞屑，但多为糠秕状鳞屑，一般无Auspitz征，且常有母斑。

2.鉴别诊断：

*玫瑰糠疹：如前所述，母斑、糠秕状鳞屑、病程自限性、无Auspitz征可资鉴别。

*脂溢性皮炎：好发于皮脂溢出部位，鳞屑油腻，无点状出血，瘙痒通常较明显。

*副银屑病：皮疹形态多样，鳞屑较薄，一般无薄膜现象及Auspitz征，病程慢性，诊断有时需病理支持。

3.进一步检查建议：

典型的临床表现结合体征已高度提示银屑病，一般无需病理活检。但如果治疗效果不佳或皮疹不典型，可行皮肤组织病理学检查以明确诊断。同时，可检查C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）以评估炎症活动度。

4.治疗原则：

*外用药物：可选用糖皮质激素乳膏、维生素D3衍生物（如卡泊三醇软膏）、维A酸类制剂（如他扎罗汀凝胶）等。头皮部位可选用含酮康唑或二硫化硒的洗剂，以及适用于头皮的剂型。

*系统药物：对于点滴状银屑病，若皮疹广泛、炎症明显，可考虑短期应用窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗。必要时，在医生指导下可考虑系统应用维A酸类药物或免疫抑制剂，但需严格掌握适应证及监测副作用。

*生活指导：避免上呼吸道感染（点滴状银屑病常与链球菌感染相关），保持心情舒畅，避免搔