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医院感染管控自查整改方案模板

一、引言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为全面贯彻落实国家及地方关于医院感染管理的法律法规与标准规范，切实提升我院感染防控能力，有效降低医院感染风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特制定本自查整改方案。本方案旨在通过系统性的自查，及时发现我院在感染管控工作中存在的薄弱环节与潜在风险，并采取针对性的整改措施，持续改进，构建科学、规范、高效的医院感染管理长效机制。

二、组织领导与职责分工

（一）成立自查整改工作领导小组

组长由院长担任，副组长由分管医疗副院长、感控科主任担任，成员包括医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科、后勤保障部、设备科、各临床科室及重点部门负责人。领导小组负责统筹部署自查整改工作，审定工作方案，协调解决重大问题，并对整改成效进行监督评估。

（二）设立工作小组

工作小组设在院感科，由感控科主任兼任组长，成员为院感科专职人员及各科室感控兼职人员。工作小组负责具体组织实施自查工作，收集、汇总、分析自查数据，撰写自查报告及整改方案，并跟踪整改进度，确保各项措施落到实处。

（三）明确职责分工

1.院感科：负责方案的制定与解释，提供专业技术指导，组织培训，牵头实施自查，督促整改措施的落实与效果评价。

2.各临床科室及重点部门：严格按照方案要求，对照标准进行全面自查自纠，及时上报自查发现的问题，制定本科室整改措施并组织实施。

3.医务科、护理部：协助院感科，督促临床科室医务人员严格执行各项感控制度与操作流程，将感控要求融入日常医疗护理管理。

4.检验科：负责提供微生物检测数据支持，参与多重耐药菌等重点环节的监测与防控。

5.药剂科：负责抗菌药物合理使用的管理与监测，提供药学咨询。

6.后勤保障部：负责医疗废物、污水处理、环境卫生、消毒供应等后勤支持系统的感染控制管理与设施保障。

7.设备科：负责医疗设备，特别是消毒灭菌设备的维护、保养与性能监测，确保设备正常运转。

三、自查范围与重点内容

（一）自查范围

全院各临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等）、医技科室（检验科、放射科、超声科、病理科等）、重点部门（手术室、ICU、新生儿科、产房、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、血液透析中心等）以及医疗废物暂存点、洗衣房、食堂等辅助区域。

（二）自查重点内容

1.组织管理与制度建设：

*科室感控小组履职情况，感控兼职人员职责是否明确。

*各项院感管理制度、操作流程的制定、更新与培训情况，员工知晓率与执行情况。

*院感监测计划的制定与实施，数据的收集、分析、反馈与利用。

2.手卫生：

*手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）的配备、完好与便捷性。

*医务人员手卫生知识掌握程度、依从性及正确性。

*手卫生宣传与督导情况。

3.清洁、消毒与灭菌：

*环境表面清洁与消毒的频次、方法是否规范，消毒效果监测情况。

*医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否符合规范，消毒供应中心的工作质量。

*消毒剂、灭菌剂的选择、使用浓度、更换频次及有效性监测。

*紫外线灯、空气消毒机等消毒设备的使用、维护与监测。

4.医疗废物管理：

*医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否符合规定。

*医疗废物登记与追溯系统的运行情况。

*相关人员的职业防护。

5.重点部门与重点环节管理：

*手术室：手术器械灭菌、手术间环境控制、无菌技术操作、手术人员着装与外科手消毒、植入物管理等。

*ICU/新生儿科：呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的防控措施落实情况。

*消毒供应中心：回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放等各环节质量控制。

*内镜中心：内镜清洗消毒流程的规范性，清洗消毒设备与耗材的使用与监测。

6.抗菌药物合理使用：

*抗菌药物临床应用指导原则的执行情况，围手术期抗菌药物预防性使用的规范性。

*多重耐药菌感染患者的隔离措施、抗菌药物选择与治疗方案的合理性。

7.多重耐药菌感染预防与控制：

*多重耐药菌的监测、报告、预警机制。

*接触隔离措施的落实（标识、手卫生、个人防护用品、环境清洁消毒）。

*医务人员对多重耐药菌防控知识的掌握。

8.职业暴露与防护：

*个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）的配备、正确使用与培训。

*职业暴露应急预案、报告流程及暴露后的处理与随访。

*锐器伤的预防与处理。

9.医疗用水与环境卫生：

*诊疗用水（如透析用水、湿化瓶用水）的质