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过敏性紫癜儿童护理观察协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（监护人）：____________________

联系地址：____________________________

乙方（护理服务提供方）：____________________

机构资质编号：____________________________

合同签订目的系为保障患有过敏性紫癜的未成年人（下称“患儿”）获得专业护理观察服务，规范双方权利义务关系。

（二）合同内容概要

乙方为甲方监护的患儿提供为期______个月/天的医疗观察与居家护理服务，包括但不限于病情监测、药物使用指导、并发症预警及生活护理方案制定。

二、护理内容与职责划分

（一）乙方核心服务

每日进行四次生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压）；记录皮肤紫癜形态分布变化；监控关节肿胀及腹痛发作频率；定期尿液检测以筛查肾损伤；指导低敏饮食方案；培训监护人居家护理技能；提供二十四小时紧急响应通道。

（二）甲方协作义务

确保患儿按时服用处方药物；严格执行饮食禁忌；配合完成护理日志填写；及时报告突发性腹痛、血便或意识状态改变；保障患儿每日十小时以上卧床休息。

三、观察记录与报告制度

（一）数据记录规范

乙方须采用统一制式表格记录每日观察数据，纸质文档由双方签字确认，电子档案通过加密系统同步存储。敏感信息以患儿编号替代真实姓名。

（二）信息通报机制

每周五向甲方提交书面护理分析报告；发现皮肤坏死、剧烈腹痛或肉眼血尿等危急征象时，须于十五分钟内电话通知甲方并协助送医。

四、服务费用与支付

（一）费用构成

基础护理费：￥_______/月

专项检查费：尿常规￥______次、腹部超声￥______次

紧急出诊费：￥_______/次（单程超十公里加收￥______）

（二）结算方式

甲方于每月五日前支付当期费用至乙方指定账户（开户行：__________户名：__________账号尾号）。票据开具采用不显示患儿全名的保护性凭证。

五、隐私及信息保密

（一）保密范围

涵盖患儿病史、家族遗传信息、护理记录、影像资料及甲方家庭住址、联系方式等。

（二）保密措施

乙方员工须签署保密承诺；纸质文档存放于带锁医用病历柜；电子数据传输采用国密算法加密；信息销毁需经双人监督碎纸处理。

六、责任与义务

（一）乙方免责情形

因甲方隐瞒患儿过敏史、擅自调整药物剂量、未执行饮食禁忌导致的病情恶化；不可抗力导致的诊疗延误。

（二）甲方特别授权

允许乙方在患儿出现意识障碍时，优先送至协议医院（____________医院）急诊科救治，救治费用由甲方另行承担。

七、违约责任

（一）乙方责任

护理记录缺失率达百分之十以上，按当月费用百分之二十赔付；延误危急病情报告超三十分钟，承担相关医疗费用的百分之五十。

（二）甲方责任

逾期付款超十五日，每日加收未付款项千分之二的滞纳金；蓄意提供虚假病史，乙方有权单方解除协议并追偿损失。

八、争议解决

履行协议产生争议时，双方应协商解决。协商未果则提交______________仲裁委员会，按申请仲裁时现行有效的仲裁规则仲裁。

九、合同生效与终止

（一）生效条件

自双方签字盖章之日起生效，至护理期届满自动终止。

（二）提前终止

甲方提前解除需书面说明并支付已服务费用的百分之一百二十；乙方因不可抗力终止服务应退还预收未服务费用。

十、签署页

甲方签署人：____________________（签署日期：____年__月__日）

监护人身份证明号：____________________

乙方签署人：____________________（签署日期：____年__月__日）

机构公章：____________________