医院感染管理质量考核检查记录.docxVIP

医院感染管理质量考核检查记录

一、检查概况

本次医院感染管理质量考核检查于[具体时间段]进行，检查范围覆盖医院各科室、部门，包括门诊、住院部、手术室、检验科、消毒供应中心等重点区域。检查方式采用实地查看、查阅资料、人员访谈等多种形式相结合，旨在全面、深入地了解医院感染管理工作的实际情况，发现存在的问题并提出针对性的改进措施。

检查团队由医院感染管理科专业人员、临床科室感控医生和护士代表组成，共计[X]人。检查过程严格按照国家相关法律法规、行业标准和医院感染管理规章制度进行，确保检查结果的科学性、公正性和权威性。

二、检查内容及结果

（一）医院感染管理组织与制度建设

1.组织架构：医院建立了完善的医院感染管理组织架构，成立了医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，成员包括各相关职能部门和临床科室负责人。感染管理科作为委员会的日常办事机构，配备了专业的专职人员，负责医院感染管理的具体工作。各临床科室设立了感控医生和护士，负责本科室的医院感染管理工作。检查发现，组织架构健全，人员职责明确，能够有效开展医院感染管理工作。

2.制度建设：医院制定了一系列完善的医院感染管理制度，涵盖了医院感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等各个方面。制度内容符合国家相关标准和规范，具有较强的可操作性。但在制度执行过程中，部分科室存在落实不到位的情况，如个别科室对消毒隔离制度执行不够严格，手卫生依从性有待提高。

（二）医院感染监测

1.病例监测：医院建立了医院感染病例监测系统，通过临床医生报告、微生物检验结果反馈等多种途径收集医院感染病例信息。感染管理科定期对监测数据进行分析和反馈，为医院感染防控工作提供科学依据。检查发现，病例监测工作基本能够正常开展，但存在部分病例报告不及时、信息不准确的问题。例如，个别医生对医院感染诊断标准掌握不够准确，导致病例漏报或误报。

2.环境卫生学监测：医院定期对重点部门和区域的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。监测结果显示，大部分科室的环境卫生学指标符合国家相关标准，但仍有少数科室存在超标情况。如某手术室的空气细菌菌落总数超标，可能与手术室通风换气不良、清洁消毒不彻底等因素有关。

3.消毒灭菌效果监测：医院对消毒灭菌设备和物品进行定期监测，确保消毒灭菌效果符合要求。检查发现，消毒供应中心能够严格按照操作规程进行消毒灭菌工作，监测结果均合格。但部分临床科室对小型消毒设备的使用和维护不够规范，如个别科室的压力蒸汽灭菌器未定期进行生物监测，存在一定的安全隐患。

（三）消毒隔离

1.清洁消毒：各科室能够按照医院感染管理要求对病房、治疗室、手术室等区域进行定期清洁消毒。但在检查中发现，部分科室的清洁消毒工作存在不彻底的情况，如病房的床头柜、床栏等物体表面有明显的灰尘和污渍，治疗室的治疗车未及时进行清洁消毒。

2.隔离措施：医院制定了完善的隔离制度，对传染病患者和疑似传染病患者采取了相应的隔离措施。检查发现，大部分科室能够严格执行隔离制度，但仍有个别科室存在隔离措施落实不到位的情况。例如，某科室对一名疑似传染病患者未及时采取单间隔离措施，导致同病房其他患者存在感染风险。

3.无菌技术操作：医务人员在进行无菌技术操作时基本能够遵循操作规程，但仍有少数人员存在不规范的情况。如个别护士在进行静脉输液操作时未严格遵守无菌原则，未戴口罩、手套，增加了患者感染的机会。

（四）手卫生

1.设施配备：医院在各科室和部门均配备了足够的洗手设施和速干手消毒剂，方便医务人员进行手卫生。检查发现，大部分洗手设施能够正常使用，但部分速干手消毒剂存在过期未更换的情况。

2.依从性：通过现场观察和问卷调查的方式，对医务人员的手卫生依从性进行了评估。结果显示，医务人员的手卫生依从性总体水平有待提高，平均依从率为[X]%。其中，医生的手卫生依从性相对较低，主要原因是工作繁忙、对手卫生重要性认识不足等。

（五）抗菌药物合理使用

1.管理制度：医院制定了抗菌药物合理使用管理制度，成立了抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的临床应用管理工作。定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，开展抗菌药物合理使用培训和教育活动。检查发现，管理制度基本能够得到落实，但仍存在部分抗菌药物使用不合理的情况。

2.使用情况：通过查阅病历和医嘱，对抗菌药物的使用情况进行了检查。结果显示，抗菌药物的使用率较高，部分科室存在无指征用药、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。例如，某科室对一名普通感冒患者使用了抗菌药物，属于无指征用药。

（六）医疗废物管理

1.分类收集：医院各科室能够按照医疗废物分类目录的要求，将医疗废物进行分类收集，使用专用的医疗废物包装袋和利器盒。但在检查中发现，部分科室存在医疗废物分类不准确的情况，如将生活