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超声诊断科室工作规范与报告审核要点

超声诊断作为现代临床医学中不可或缺的影像诊断手段，其结果的准确性与可靠性直接关系到患者的诊疗决策。为确保超声诊断工作的质量，规范科室运作流程，提升诊断报告的专业水准，特制定本工作规范与报告审核要点。本科室全体人员应严格遵守，以高度的责任心和专业素养服务于临床。

一、超声诊断科室工作规范

（一）总则与职业道德

1.依法依规执业：所有超声医师及技术人员必须具备相应的执业资格，严格在注册范围内开展工作，遵守国家及地方的医疗卫生法律法规和科室各项规章制度。

2.质量第一原则：始终将诊断质量放在首位，以严谨的科学态度对待每一例检查，力求图像清晰、诊断准确。

3.患者至上理念：尊重患者的知情权、隐私权和选择权，提供人性化服务。检查前耐心解释，检查中动作轻柔，检查后妥善告知。

4.廉洁行医：恪守职业道德，拒绝收受红包、回扣，维护医疗行业的良好形象。

（二）接诊与预约

1.信息核对：接诊时仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查项目、申请科室等基本信息，确认无误后方可登记。对于信息不符或申请单不明确的情况，应及时与临床科室沟通确认。

2.预约安排：根据检查项目、患者病情及科室工作负荷，合理安排检查时间。对于急危重症患者，应开通绿色通道，优先检查。向患者详细说明检查前的准备要求（如空腹、憋尿等）及注意事项。

3.知情同意：对于有创性超声检查或特殊检查，应向患者或其家属详细说明检查目的、过程、可能的风险及并发症，征得同意并签署知情同意书后方可进行。

（三）检查前准备

1.设备准备：每日开机前检查仪器电源线、探头连接是否正常，开机后进行常规性能检测和校准，确保设备处于良好工作状态。根据检查部位和目的，选择合适的探头，并进行必要的清洁与消毒。

2.患者准备：再次核对患者信息及检查项目，确认患者已按要求做好检查前准备。指导患者采取舒适、正确的体位，暴露检查部位。对于婴幼儿或不配合患者，可根据情况采取镇静措施（需有临床医嘱并做好监护）。

3.环境准备：保持检查室内安静、整洁、温度适宜。检查床床单、枕套等应一人一换，防止交叉感染。

（四）检查操作规范

1.规范性操作：严格按照超声检查操作规程进行，手法轻柔、熟练，减少患者不必要的痛苦。检查过程中应注意保护患者隐私，适当遮挡。

2.全面细致观察：对检查部位进行系统、全面的扫查，避免遗漏重要结构和病变。对于阳性发现，应多角度、多切面观察，明确病变的位置、大小、形态、边界、内部回声、血流信号等特征。对于阴性结果，也应确保关键切面的完整性。

3.动态观察与测量：注重实时动态观察，必要时进行录像存储。对于需要测量的数据，应按照标准方法进行，确保测量值的准确性和可重复性，并记录测量径线和单位。

4.图像采集与存储：选取能清晰显示病变特征和重要解剖结构的标准切面进行图像采集，图像应标注患者ID、检查日期、体位、切面等信息。图像存储应及时、完整，便于后续回顾和会诊。

5.危急值报告：对于检查中发现的危急重症征象（如宫外孕破裂大出血、主动脉夹层、心包填塞等），应立即通知相关临床科室或值班医生，并做好记录。

（五）记录与存储

1.即时记录：检查过程中，应及时、准确地记录所观察到的声像图特征、测量数据及初步诊断意见。

2.图像归档：检查结束后，将采集的图像和相关数据按照科室规定进行分类、编号、归档存储，确保数据安全和长期保存。

（六）检查后处理

1.仪器保养：检查结束后，及时清洁探头，关闭仪器电源，整理好检查床及周边环境。

2.医疗废物处理：按照规定分类处理医疗废物，如一次性耦合剂瓶、手套等。

3.患者指导：告知患者取报告时间及后续注意事项，解答患者的合理疑问。

二、超声诊断报告审核要点

超声诊断报告是超声检查的最终成果，是临床医师诊断和治疗疾病的重要依据。报告审核是保证报告质量的关键环节，审核者应对报告的完整性、准确性、规范性和科学性负责。

（一）基本信息核对

1.患者信息：审核报告首页的患者姓名、性别、年龄、ID号、住院号/门诊号、申请科室、检查日期等信息是否与申请单及检查记录一致，有无错漏。

2.检查信息：检查部位、检查方法（如经腹、经阴道、经食道等）是否与申请要求及实际操作相符。

（二）图像质量评估

1.图像清晰度：审核所附图像是否清晰，能否满足诊断要求。对于关键切面或病变区域的图像，其分辨率、对比度应足以显示细节特征。

2.图像完整性：图像数量是否充足，是否包含了该检查部位所需的全部标准切面，以及病变区域的多切面、多角度显示。避免重要切面缺失。

3.标注规范性：图像上的患者标识、体位、切面名称、测量数据等标注是否清晰、准确、规范。

（三）报告内容审核

1.描述部分：

*客观性：描述