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儿科疑难病例讨论记录范文

病例基本信息

患儿，男，4岁，因“反复发热伴咳嗽2月，加重伴呼吸困难1周”入院。2个月前，患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38.0℃39.5℃之间，呈间歇性发热，伴有阵发性咳嗽，为刺激性干咳，无咳痰、咯血，无喘息、气促，在当地诊所诊断为“上呼吸道感染”，给予“头孢克洛、小儿止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。1周前，患儿发热、咳嗽症状加重，出现呼吸困难，活动后明显，伴有乏力、纳差，遂来我院就诊。

既往史

患儿既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。按时预防接种，生长发育正常，营养状况良好。

个人史

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，现普食，食欲一般。睡眠可，大小便正常。

家族史

父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病、传染性疾病史。

体格检查

体温38.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，鼻翼煽动，可见三凹征。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音及少许哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，边锐，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数18.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白90g/L，血小板计数300×10?/L。

2.C反应蛋白：120mg/L。

3.降钙素原：2.5ng/ml。

4.血生化：肝肾功能、电解质、心肌酶谱大致正常。

5.凝血功能：正常。

6.血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??22mmol/L，BE3mmol/L。

7.痰涂片：可见大量白细胞，未找到抗酸杆菌。

8.痰培养：未培养出细菌、真菌。

9.胸部X线：双侧肺野可见大片状模糊阴影，以中下肺野为主。

10.胸部CT：双侧肺野弥漫性斑片状、结节状阴影，部分融合成大片状，可见支气管充气征，纵隔淋巴结肿大。

初步诊断

1.重症肺炎

2.呼吸衰竭

病例讨论过程

1.管床医师汇报病例

管床医师详细汇报了患儿的病史、症状、体征及辅助检查结果。目前考虑患儿为重症肺炎，呼吸衰竭，病因不明。已给予头孢曲松钠抗感染、氨溴索化痰、布地奈德雾化吸入等治疗，但效果不佳，病情仍在进展。

2.呼吸内科医师发言

呼吸内科医师认为，患儿以反复发热、咳嗽为主要表现，胸部CT提示双侧肺野弥漫性病变，考虑感染性疾病可能性大，但普通细菌感染经抗感染治疗效果不佳，需警惕特殊病原体感染，如支原体、衣原体、病毒、真菌等。建议进一步完善支原体抗体、衣原体抗体、病毒全套、真菌D葡聚糖等检查，以明确病因。同时，患儿存在呼吸衰竭，需加强呼吸支持治疗，可给予无创通气或有创通气。

3.感染科医师发言

感染科医师指出，患儿发热时间较长，伴有呼吸困难，胸部影像学表现为弥漫性病变，需排除传染性疾病，如肺结核、流感等。虽然痰涂片未找到抗酸杆菌，但不能排除肺结核，建议进一步行结核菌素试验（PPD试验）、结核感染T细胞检测（TSPOT.TB）等检查。此外，目前处于流感高发季节，可完善流感病毒抗原检测，以排除流感病毒感染。

4.儿科医师发言

儿科医师认为，患儿年龄较小，免疫系统发育不完善，易发生各种感染。除了考虑感染性疾病外，还需排除非感染性疾病，如结缔组织病、血液系统疾病等。建议进一步完善自身抗体、免疫球蛋白、补体等检查，以排除结缔组织病；完善骨髓穿刺检查，以排除血液系统疾病。

5.放射科医师发言

放射科医师分析了患儿的胸部CT表现，认为双侧肺野弥漫性斑片状、结节状阴影，部分融合成大片状，可见支气管充气征，纵隔淋巴结肿大，符合重症肺炎的表现，但也不能排除其他疾病，如肺间质性疾病、肺泡蛋白沉积症等。建议定期复查胸部CT，观察病变的动态变化。

6.病理科医师发言

病理科医师表示，目前患儿诊断不明确，必要时可考虑行肺穿刺活检，获取病变组织进行病理检查，以明确诊断。但肺穿刺活检属于有创检查，存在一定的风险，需充分评估患儿的病情及耐受性。

7.讨论总结

经过充分讨论，与会专家达成以下共识：