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完整病历(概要)

患者基本信息：姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，职业：[患者职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，住址：[居住地址]，联系方式：[联系电话]。

一、主诉

因“反复上腹部疼痛3年，加重伴呕吐1周”入院。患者自述3年来上腹部疼痛呈间歇性发作，疼痛程度不一，多为隐痛或胀痛，有时会出现烧灼样疼痛，疼痛无明显规律，与饮食关系不明确。近1周以来，上腹部疼痛明显加重，疼痛性质变为持续性绞痛，同时伴有频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，呕吐后疼痛无明显缓解。

二、现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，当时未予以重视，未进行系统诊治。此后上腹部疼痛反复发作，曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可稍有缓解，但仍时有发作。近1周，患者因劳累及饮食不规律，上腹部疼痛加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量较多，每日呕吐35次。患者自觉乏力、纳差，无发热、腹泻、黑便等症状。发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，体重较前减轻约3kg。

三、既往史

患者既往有“慢性胃炎”病史5年，曾行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，未规律治疗。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

患者生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟10年，平均每日10支，饮酒5年，平均每周饮酒23次，每次饮用白酒约100ml。平时饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

五、家族史

患者家族中无遗传性疾病及传染性疾病史，父母均体健。

六、体格检查

1.生命体征

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数9.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.血生化：肝功能、肾功能、电解质均正常，血糖5.5mmol/L，血脂正常。血淀粉酶100U/L（正常参考值25125U/L）。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒（正常参考值1113秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值2537秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值24g/L）。

4.粪便常规：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。

5.胃镜检查：食管黏膜光滑，未见异常。胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂灶，幽门螺杆菌检测阳性。十二指肠球部未见溃疡及其他异常。

6.腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变。腹腔内未见液性暗区。

八、初步诊断

1.慢性浅表性胃炎急性发作

依据：患者有慢性浅表性胃炎病史，此次因劳累及饮食不规律诱发上腹部疼痛加重，胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂灶。

2.幽门螺杆菌感染

依据：胃镜检查幽门螺杆菌检测阳性。

九、诊断依据

1.患者反复上腹部疼痛3年，加重伴呕吐1周，有慢性浅表性胃炎病史。

2.体格检查上腹部压痛明显。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂灶，幽门螺杆菌检测阳性。

十、鉴别诊断

1.消化性溃疡

消化性溃疡疼痛具有周期性、节律性，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，至下次进餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。该患者疼痛无明显规律，胃镜检查未发现