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医院院感控制制度及操作流程指南

前言

医院感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为进一步规范医院各项工作流程，降低院感发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，特制定本指南。本指南基于当前最新的感染控制理论与实践经验，结合本院实际情况，旨在为全院各级各类人员提供一套系统、实用、可操作的院感控制行为准则。全体人员务必高度重视，认真学习，严格执行。

第一章总则

1.1定义与目的

本指南所称院感，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染也属院感。

院感控制的目的在于有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，维护医患双方的合法权益。

1.2适用范围

本指南适用于本院所有科室、部门及其全体工作人员（包括医生、护士、技师、行政人员、工勤人员、进修人员、实习人员等），以及在院就诊的患者、陪伴人员和探视人员。

1.3基本原则

1.预防为主，常抓不懈：将院感预防理念融入医疗活动的各个环节。

2.标准预防为基石：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取相应的防护措施。

3.分级防护，精准施策：根据暴露风险等级和传播途径，采取针对性的预防控制措施。

4.全员参与，责任到人：建立健全院感控制责任制，明确各部门及人员职责。

5.科学防控，持续改进：依据最新的科学证据和规范，结合本院监测数据，不断优化防控措施。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医院成立院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人为委员。院感管理科（或预防保健科承担相应职能）为日常办事机构，负责全院院感控制的具体组织、协调、指导、监督和监测工作。各科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成。

2.2主要职责

1.院感管理委员会：制定和审批院感管理规章制度和工作计划；审议重大院感事件的处理方案；组织开展全院性院感知识培训和宣传教育。

2.院感管理科：具体落实院感管理委员会的各项决议；开展院感监测、风险评估与预警；对全院院感控制工作进行技术指导和监督检查；组织院感暴发的调查与处置；负责院感相关数据的收集、分析、上报。

3.科室院感管理小组：执行医院院感管理规章制度；组织本科室人员学习院感知识；落实各项院感控制措施；监测本科室院感病例，及时上报；参与本科室院感暴发的初步调查与控制。

4.医务人员：严格执行各项院感控制制度和操作流程；掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒灭菌等技能；主动报告院感病例和职业暴露；参与院感知识培训和学习。

第三章核心制度与操作流程

3.1手卫生制度与操作流程

3.1.1手卫生指征

1.接触患者前。

2.清洁/无菌操作前。

3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后。

3.1.2手卫生方法

1.洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”揉搓双手至少15秒，然后用一次性擦手纸或干净的毛巾擦干。

*七步洗手法：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。

2.卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

3.1.3注意事项

1.手部有可见污染物时，必须先用流动水和洗手液（皂）洗手，再进行卫生手消毒。

2.选择合适的手卫生产品，并确保其在有效期内。

3.配备合格的手卫生设施，如非手触式水龙头、干手设施、手消毒剂等。

4.定期进行手卫生依从性监测与反馈。

3.2个人防护用品（PPE）使用制度与操作流程

3.2.1PPE的种类

包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

3.2.2选择原则

根据操作的风险等级和可能的暴露情况，选择合适的PPE。例如：

*接触患者血液、体液、分泌物时，应戴手套。

*进行可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏。

*进入隔离病房或接触传染病患者时，应根据隔离要求穿戴相应的PPE。

3.2.3穿戴与脱摘流程

1.穿戴流程（以进入普通隔离病房为例）：手卫生→戴帽子→戴医用外科口罩→穿隔离衣→戴手套。

2.脱摘流程（离开