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压疮护理查房

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重度压疮患者的护理查房

骨一科

地点：学习室

2016年5月17日

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定义

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称压力性溃疡。

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病情介绍

37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于4月14日平车入院。

入院诊断：

1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）

2.脑出血后遗症

3.高血压病(3级极高危组)

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病情介绍

既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：

200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。

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治疗情况

入院体查：T:36.5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg

专科体查：

右臀部约9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在6处各约2cm*2cm三期压疮，

骶尾部约11cm*6cm四期压疮，

左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，

左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约4cm*2cm四期压疮，

右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四肢肌张力稍高

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血液检查结果：

血常规：红细胞2.81g/L↓、血红蛋白82.00g/L↓、红细胞压积25.40%↓；

白蛋白29.1G/L↓；

C-反应蛋白82.95mg/L↑；

高敏肌钙蛋白Ｔ65.83pg/ml↑。

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治疗情况

4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术

5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术

5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗

药物治疗：血栓通---活血化瘀

七叶皂苷钠---消肿

哌拉西林钠舒巴坦钠针---抗感染

氨溴索+布地奈德雾化吸入—止咳、化痰

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护理体查

T:P:

R:BP:

伤口敷料：

左下肢肌力：

右下肢肌力：

压疮大小（长*宽，单位：厘米）：

骶尾部

右臀部

左臀部

左足跟

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护理问题

1、皮肤完整性受损2、疼痛3、关节僵硬4、自理缺陷

5、潜在并发症：尿路感染6、潜在并发症：肺部感染7、肌肉萎缩8、营养失调

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护理措施

一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后，水泡形成、破损有关

1.加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。

2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。

3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。

4.破损处予以水胶体保护减压。

5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。

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护理措施

二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关

1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。

2.评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。

3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。

4.按摩肢体，理疗。

5.分散注意力（听音乐，聊天）

6.遵医嘱使用止痛药。

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护理措施

三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关

1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。

2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。

3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。

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护理措施

四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。

1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。

2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。

4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。

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护理措施

五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿，卧床有关

1.给予会阴擦洗Bid

2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流

3.按时更换引流袋

4.鼓励患者多饮水，适当活动

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护理措施

六.潜在并发症：肺部感染——于长期卧