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附件1：企业自查报告模板
煤制天然气产品能耗专项监察
××企业自查报告
××××年××月
诚信自查承诺：
××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××。
编制人签字：联系电话：
负责人签字：联系电话：
编制日期：
批准人签字：联系电话：
批准日期：
企业（盖章）：××××有限公司
一、企业概况
企业简介、生产规模、投产时间，统计年度（如2023
年）企业生产经营情况、主要经济技术指标等。
二、能源消耗情况
统计年度（如2023年）企业煤制天然气及衍生产品产
量和能源消耗情况（主要能耗品种、实物量、折标量、企业
综合能源消费量等）。填写表1-1、1-2、1-3（准备核查年
度1-12月份能源消费及生产统计台账备查）。
三、单位产品能耗情况
按照《煤制天然气单位产品能源消耗限额》（GB
30179-2013），计算煤制天然气生产企业单位产品综合能耗
，应详细说明计算过程及相关数据取用来源、能耗达标情况
（准入值、限定值、先进值）。有特殊情况予以说明。
四、能源计量器具配备情况
对照《用能单位能源计量器具配备和管理通则》（GB
17167-2006），企业自查进出用能单位、进出主要次级用能
单位、主要用能设备三级能源计量器具配备和管理情况，填
写表1-4（准备计量制度、资质证书、检定证书、能源计量
网络图、能源计量器具一览表等资料备查）。
五、高耗能落后机电设备（产品）使用情况
对照《高耗能落后机电设备（产品）淘汰目录》（第一
、二、三、四批）、《产业结构调整指导目录（2024年本
）及相关规定，企业自查电机、风机、空压机、泵、变压器
等机电设备（产品）使用情况，填写表1-5、1-8~1-14（准
备机电设备台账备查）。
六、节能措施和节能项目情况
企业统计年度（如2023年）已投入运行和正在实施的
主要节能措施和节能项目及具体建设内容，填写表1-6（准
备相关支撑材料备查）。
七、能源管理情况
企业能源管理体系认证及建立运行情况、能源管理有关
规章制度建立及执行情况、能源管控中心建设和运营情况等
，填写表1-7（准备与能源管理相关的文件、能源管理体系
认证证书备查）。
八、存在问题及整改措施
企业能源管理和利用存在问题以及相应的整改措施，特
别是对达不到强制性能耗限额标准的企业，应提出明确的节
能改造等整改措施。
表1-1煤制天然气生产企业基本信息表
一、企业基本信息
企业名称（盖章）
统一社会信用代码邮编
详细地址
法定代表人法人代表联系电话
能源管理负责人联系电话
能源管理人员联系电话
手机电子邮箱
内资(□国有□集体口民营)□中外合资
企业类型
□港澳台资口外商独资口其他
二、能耗指标（企业能耗统计范围和计算方法按照单位产品能源消耗限额国家标准执行）
工业总产值（万元）
工业增加值（万元）
综合能源消费量（吨标准煤）
单位煤制天然气能耗(kgce/m3)
填报人：填
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