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2025年糖尿病护理疑难病例讨论记录(推荐)

病例信息

患者，男性，68岁，因“发现血糖升高15年，反复下肢水肿伴足部溃疡1年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。近5年血糖波动较大，先后加用胰岛素治疗，但血糖仍时有超标。1年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴右足部溃疡，在当地医院予抗感染、换药等治疗，溃疡时有好转但反复发作。1周前患者右足部溃疡面积增大，疼痛加剧，伴发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史12年，血压最高达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片、缬沙坦控制血压，血压控制在140-150/80-90mmHg。有冠心病史8年，曾因心绞痛发作住院治疗，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病史。

体格检查

体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿，右足背可见一约5cm×4cm大小溃疡，边界不清，基底有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显，右足背动脉搏动减弱，左足背动脉搏动正常。

辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L，血小板250×10?/L。

生化检查：空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸520μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L。

尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+++），尿酮体阴性。

血培养：未见细菌生长。

足部溃疡分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林、万古霉素敏感。

影像学检查

下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右下肢动脉狭窄，最窄处管径约为正常管径的50%。

足部X线：右足骨质未见明显破坏。

初步诊断

1.2型糖尿病

糖尿病足（右足，Wagner分级3级）

糖尿病肾病（Ⅲ期）

糖尿病周围血管病变

糖尿病周围神经病变待排

2.高血压病3级（极高危）

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

稳定型心绞痛

4.下肢动脉硬化伴斑块形成

右下肢动脉狭窄

治疗经过

患者入院后，给予以下治疗措施：

1.控制血糖：采用胰岛素强化治疗方案，三餐前皮下注射门冬胰岛素，睡前皮下注射甘精胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

2.抗感染：根据足部溃疡分泌物培养及药敏结果，选用苯唑西林静脉滴注，每日4次。

3.改善循环：给予前列地尔注射液静脉滴注，以扩张血管，改善下肢血液循环。

4.营养神经：甲钴胺注射液肌肉注射，每日1次，以营养神经，促进神经修复。

5.局部清创换药：每日对右足部溃疡进行清创，清除坏死组织和脓性分泌物，然后用生理盐水冲洗，再用康复新液湿敷，最后用无菌纱布包扎。

6.控制血压：继续口服硝苯地平缓释片、缬沙坦控制血压，根据血压情况调整药物剂量。

7.调脂：继续服用阿托伐他汀钙片，以降低血脂，稳定斑块。

8.支持治疗：补充白蛋白，纠正低蛋白血症；给予复方氨基酸注射液静脉滴注，加强营养支持。

经过1周的治疗，患者体温恢复正常，右足部溃疡脓性分泌物减少，但溃疡面积无明显缩小，血糖控制仍不理想，空腹血糖在10-12mmol/L之间，餐后2小时血糖在15-18mmol/L之间。

病例讨论

血糖控制问题

医生A：目前患者血糖控制不佳，可能与以下因素有关。一是患者糖尿病病程较长，胰岛功能较差，胰岛素抵抗明显。从糖化血红蛋白9.5%可以看出，患者近2-3个月血糖整体水平较高。二是患者存在感染，感染会导致机体处于应激状态，使升糖激素分泌增加，从而升高血糖。我们可以进一步评估患者的胰岛功能，检查C肽释放试验，根据结果调整胰岛素治疗方案。同时，要加强血糖监测，包括三餐前、三餐后2小时、睡前及凌晨3点的血糖，以便更精准地调整胰岛素剂量。

医生B：我同意A