医院病历书写规范及培训教材.docxVIP

医院病历书写规范及培训教材

前言

病历，作为医疗活动的原始记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它不仅是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观、真实、系统的记录，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的直接反映，同时也是医疗纠纷处理、法律诉讼、医疗保险赔付、卫生统计、临床教学与科研工作不可或缺的重要依据。规范、高质量的病历书写，是每一位临床医务人员必备的基本技能和核心素养。本教材旨在系统阐述病历书写的基本原则、具体要求、常见问题及质量控制，以期为医院医务人员提供一部实用、严谨的指导用书，助力提升整体医疗文书质量。

第一章病历书写的基本原则

病历书写必须遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的基石：

一、客观、真实、准确、及时、完整、规范

*客观性：病历记录应如实反映患者的病情和医疗行为，避免主观臆断和推测。所有描述均应基于观察到的事实、检查结果和患者的陈述。

*真实性：内容必须真实可靠，不得虚构、伪造或篡改。对不确定的信息应注明来源或加以核实。

*准确性：遣词造句应精准，数据、时间、剂量等务必准确无误，避免模棱两可或易产生歧义的表述。

*及时性：医疗行为结束后应立即或在规定时限内完成记录。特别是急危重症患者的抢救记录，更应争分夺秒，确保时效性。

*完整性：病历内容应包含医疗活动的各个环节，从患者入院到出院（或死亡）的全过程均应详尽记录，不得遗漏重要信息。

*规范性：应按照国家及医院规定的格式、内容、术语和书写要求进行书写，确保病历的标准化和统一性。

二、重点突出、逻辑清晰

病历书写应围绕患者的主要疾病和重要医疗决策展开，主次分明，条理清晰。避免流水账式的记录，确保各项内容之间具有内在的逻辑性和关联性。

三、尊重患者知情权与隐私权

在病历书写中，应体现对患者知情权的尊重，如记录病情告知、诊疗方案选择的讨论等。同时，严格保护患者的个人隐私，不得在病历中泄露与诊疗无关的个人敏感信息，且病历管理应符合保密规定。

第二章病历的基本结构与书写要求

一、住院病历的基本结构与书写要求

（一）入院记录

入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应于患者入院后24小时内完成。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情，体现疾病的主要特征。

3.现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细记录。应按时间顺序书写，包括：

*起病情况与患病时间：发病时间、地点、缓急、前驱症状等。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、诱发或缓解因素。

*病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的过程。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

*诊治经过：患者发病后至入院前，在院外接受检查与治疗的详细情况，包括检查项目、结果、诊断、用药名称、剂量、用法、疗效及不良反应等。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）等。按时间顺序记录。

5.系统回顾：按各系统顺序简要询问和记录有无相关疾病症状。

6.个人史：包括出生地及长期居留地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。

7.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经周期、经期、经量、末次月经时间等。

8.家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

9.体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠与外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。检查结果应准确描述，阳性体征重点记录，重要阴性体征亦应记录。

10.辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构及项目名称。

11.初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所获得的资料后作出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明。

12.诊断依据：列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。

13.鉴别诊断：对诊断不明确的病例，应列出需要鉴别的疾病名称及其鉴别要点。

14.诊疗计划：根据初