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规范卫生院医疗记录保存规程

一、概述

医疗记录是卫生院日常诊疗活动的重要载体，其规范保存对于保障患者权益、提高医疗服务质量、促进医疗安全具有重要意义。为加强医疗记录管理，确保记录的真实性、完整性、及时性和安全性，特制定本规程。本规程适用于卫生院内所有科室的医疗记录保存工作，包括门诊记录、住院记录、检查报告、影像资料等。

二、医疗记录保存范围

（一）门诊医疗记录

1.病历首页信息

(1)患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）

(2)就诊时间、主诉、诊断结果

(3)医疗处置记录（用药、检查、治疗等）

2.特殊记录

(1)儿科患者需附加家长签名及联系方式

(2)传染病患者需记录隔离措施及随访情况

（二）住院医疗记录

1.入院记录

(1)一般信息（入院日期、病史、体格检查等）

(2)诊断依据及初步治疗计划

2.日常记录

(1)每日病程记录（病情变化、医嘱调整等）

(2)手术记录（手术名称、麻醉方式、术后情况等）

3.出院记录

(1)治疗总结及康复建议

(2)出院医嘱（用药指导、复诊时间等）

（三）检查检验记录

1.实验室报告

(1)标本信息（采集时间、项目名称等）

(2)检测结果及临床意义

2.影像资料

(1)图像名称、拍摄日期、医师解读

(2)影像编号及归档说明

三、医疗记录保存要求

（一）记录规范

1.使用统一格式的病历模板，确保信息填写完整、字迹清晰。

2.电子记录需定期备份，备份频率不低于每月一次。

3.手写记录需使用黑色或蓝色墨水，避免使用铅笔或红色墨水。

（二）保存期限

1.门诊记录：保存期限为患者就诊后3年。

2.住院记录：保存期限为患者出院后5年。

3.检查检验记录：保存期限与对应医疗记录一致。

（三）保管措施

1.纸质记录需存放在防火、防潮的档案柜中，定期检查记录完整性。

2.电子记录需设置访问权限，授权人员仅限医疗相关人员。

3.每年对保存记录进行清点，过期记录需按流程销毁，并记录销毁过程。

四、操作流程

（一）记录填写步骤

1.就诊时，医师需在规定时间内完成记录，不得涂改或伪造。

2.记录填写完毕后，需经科室主任审核签字。

3.电子记录需在系统内确认提交，并生成电子签名。

（二）归档流程

1.每日下班前，将纸质记录整理成册，编号后放入档案柜。

2.电子记录需在当日完成归档，确保系统数据同步。

3.科室每周核对一次记录完整性，发现缺失需立即补充。

（三）查阅流程

1.内部查阅需填写申请单，经科室主任批准后方可调阅。

2.外部查阅需提供患者授权书，经卫生院审批后安排查阅。

3.查阅人员需在记录上签字确认，防止未授权修改。

五、监督与责任

（一）卫生院设立医疗记录管理小组，由医务科牵头，定期检查记录保存情况。

（二）对违反本规程的行为，视情节严重程度给予警告或通报批评。

（三）记录管理人员需接受年度培训，确保掌握最新保存要求。

六、附则

本规程自发布之日起施行，卫生院可根据实际情况调整保存期限及流程。

一、概述

医疗记录是卫生院日常诊疗活动的重要载体，其规范保存对于保障患者权益、提高医疗服务质量、促进医疗安全具有重要意义。为加强医疗记录管理，确保记录的真实性、完整性、及时性和安全性，特制定本规程。本规程适用于卫生院内所有科室的医疗记录保存工作，包括门诊记录、住院记录、检查报告、影像资料等。

二、医疗记录保存范围

（一）门诊医疗记录

1.病历首页信息

(1)患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号（隐去末四位）、联系方式、住址等，确保信息准确无误，便于后续追溯。

(2)就诊时间：记录具体到年、月、日、时，以便掌握患者就诊规律。

(3)主诉：简明扼要描述患者主要症状及持续时间，如“发热3天，咳嗽1天”。

(4)诊断结果：明确记录初步或最终诊断，如“上呼吸道感染”。

(5)医疗处置记录：详细记录用药情况（药品名称、剂量、用法）、检查项目（如血常规、X光）、治疗措施（如雾化吸入）。

2.特殊记录

(1)儿科患者需附加家长签名及联系方式，确保记录的合法性。家长需在记录上亲笔签名并注明日期，同时提供紧急联系人电话。

(2)传染病患者需记录隔离措施及随访情况，如“患者确诊流感，已采取单间隔离，每日监测体温，复诊日期为X月X日”。隔离记录需包含隔离起止时间、体温变化、症状改善情况等。

（二）住院医疗记录

1.入院记录

(1)一般信息：包括入院日期、主诉、现病史（发病时间、症状演变）、既往史（手术史、过敏史、慢性病等）、体格检查（生命体征、重点部位检查结果）。

(2)诊断依据及初步治疗计划：记录辅助检查结果（如血常规、生化检验）及医生根据检查结果提出的初步诊断和治疗方案（如“诊断：肺炎，初步治疗：抗生素+雾化吸入”）。

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