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2025年病历分析题库及答案

一、呼吸系统疾病病历分析

1.社区获得性肺炎（青壮年男性）

病历摘要

患者，男，28岁，主诉“发热、咳嗽、咳铁锈色痰5天”。5天前受凉后出现畏寒、发热（最高39.5℃），伴右侧胸痛（深呼吸时加重）、咳嗽，初为干咳，3天后咳铁锈色痰，每日约30ml。无咯血、呼吸困难，无恶心呕吐。既往体健，否认吸烟史。

查体：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg；急性病容，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐；腹软，无压痛。

辅助检查：血常规：WBC16.2×10?/L，N89%；C反应蛋白（CRP）85mg/L；胸部X线：右下肺大片致密影，边缘模糊；痰涂片革兰染色见成对革兰阳性球菌。

问题

（1）初步诊断及诊断依据是什么？

（2）需与哪些疾病进行鉴别？

（3）需完善哪些进一步检查？

（4）简述治疗原则。

答案

（1）初步诊断：右下肺社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染可能性大）。

（2）鉴别诊断：肺结核、肺癌、肺脓肿、急性肺梗死。

（3）进一步检查：痰细菌培养+药敏、血培养、动脉血气分析、胸部CT（必要时）。

（4）治疗原则：经验性抗感染（首选β-内酰胺类）、退热补液等对症支持、密切监测病情变化。

解析

（1）诊断依据：青年男性，急性起病，受凉诱因；典型症状（高热、铁锈色痰、胸痛）；查体右下肺实变体征；血常规提示细菌感染；胸片示肺实变影；痰涂片见革兰阳性球菌（符合肺炎链球菌特征）。

（2）鉴别要点：肺结核多有低热盗汗，痰菌阳性，胸片多位于上叶尖后段；肺癌多见于中老年，多为刺激性干咳，痰中带血，影像学可见占位或空洞；肺脓肿咳大量脓臭痰，胸片见液平；肺梗死多有D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损。

（3）检查目的：痰培养明确病原体，血培养判断是否菌血症，血气分析评估氧合，CT可更清晰显示病变范围。

（4）治疗逻辑：社区获得性肺炎初始治疗需覆盖常见病原体（如肺炎链球菌），β-内酰胺类为首选；对症治疗维持内环境稳定；监测病情防止并发症（如脓胸、感染性休克）。

二、心血管系统疾病病历分析

2.急性ST段抬高型心肌梗死（老年男性）

病历摘要

患者，男，68岁，主诉“持续性胸骨后压榨痛3小时”。3小时前情绪激动后突发胸骨后疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐（胃内容物2次）、大汗，含服硝酸甘油2片无缓解。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。吸烟30年（20支/日），少量饮酒。

查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；痛苦面容，皮肤湿冷；双肺底可闻及细湿啰音（约占肺野1/3）；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；NT-proBNP1800pg/ml（正常＜300pg/ml）；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。

问题

（1）初步诊断及诊断依据是什么？

（2）需与哪些疾病鉴别？

（3）简述危险分层及紧急处理措施。

（4）列出后续关键治疗方案。

答案

（1）初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心功能KillipⅡ级；③高血压病2级（很高危）；④2型糖尿病。

（2）鉴别诊断：不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎。

（3）危险分层：高危（低血压、心功能不全、糖尿病史）；紧急处理：绝对卧床、吸氧、心电监护、吗啡镇痛、双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、紧急血运重建（PCI优先）。

（4）后续治疗：强化抗栓（肝素/低分子肝素）、调脂（他汀类）、控制血压（ACEI/ARB）、控制血糖（胰岛素）、心脏康复。

解析

（1）诊断依据：老年男性，急性胸痛＞30分钟，硝酸甘油无效；心电图前壁导联ST段抬高；cTnI及CK-MB显著升高；合并高血压、糖尿病等危险因素；查体肺底湿啰音（KillipⅡ级标准：湿啰音＜1/2肺野）。

（2）鉴别要点：不稳定型心绞痛胸痛时间＜30分钟，心肌酶正常；主动脉夹层为撕裂样剧痛，双上肢血压差异大，CTA可见内膜片；肺栓塞多有D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ；心包炎胸痛与呼吸相关，心电图广泛ST段弓背向下抬高。

（3）危险分层依据：存在低血压（BP＜100mmHg）、心功能不全（KillipⅡ级）、糖尿病（加重心肌损伤），属于高危组，需紧急血运重建；紧急处理核心是减少心肌耗氧、开通罪犯血管。

（4）后续治疗逻辑：抗栓防止血栓扩展，调脂稳定斑块，ACE