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医院医疗质量控制年度工作计划

一、指导思想

以国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于医疗质量管理的最新要求为指引，牢固树立“以患者为中心”的服务理念和“质量第一、安全至上”的核心价值观。坚持以问题为导向，以持续改进为核心，以制度建设为基础，以关键环节管控为重点，全面提升医院医疗质量与安全管理水平，保障医疗安全，改善患者就医体验，促进医院健康可持续发展。

二、工作目标

1.核心制度落实深化：确保各项医疗核心制度得到有效执行，员工知晓率及执行依从性显著提升，重点环节、重点部门的制度执行力持续加强。

2.不良事件管理优化：完善不良事件上报、分析、反馈及改进机制，提升主动上报率，降低严重不良事件发生率，有效利用不良事件数据驱动质量改进。

3.重点环节质量提升：针对手术安全、用药安全、院感防控、危急重症救治等关键环节，实施精准化质量控制，减少质量缺陷，提升过程质量。

4.患者安全目标达成：全面落实国家患者安全目标，确保各项指标达标，重点降低医院感染、用药错误、意外伤害等风险。

5.质量改进项目见效：鼓励各科室积极开展质量改进项目，培育优秀的质量改进案例，形成持续改进的良好氛围，提升医院整体质量绩效。

三、主要工作任务与措施

（一）健全与完善医疗质量安全管理体系

1.制度体系动态修订：根据国家政策调整及医院实际运行情况，组织对现有医疗质量安全管理制度、岗位职责、操作流程进行一次全面梳理与评估，查漏补缺，及时修订和完善，确保制度的科学性、适宜性和可操作性。重点关注新技术、新项目相关管理制度的配套建设。

2.质量管理组织效能发挥：强化医院医疗质量管理委员会的统筹领导作用，定期召开工作会议，研究解决医疗质量安全突出问题。明确各科室质控小组职责，确保其有效开展日常质量监控与改进活动，形成院、科两级质量管理网络的闭环运行。

3.质量与安全文化培育：通过专题培训、案例分享、警示教育等多种形式，加强全员质量安全意识教育，倡导非惩罚性、主动报告的安全文化，鼓励员工积极参与质量改进，营造“人人关注质量、人人参与改进”的良好氛围。

（二）强化医疗核心制度的落实与监管

1.核心制度再学习与再强化：针对“十八项核心制度”，组织开展全院性的再培训、再考核，确保每一位临床医务人员熟练掌握并准确执行。结合典型案例进行剖析，加深理解。

2.常态化督查与飞行检查：质量管理部门联合相关职能科室，采用定期检查与不定期飞行检查相结合的方式，对核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、手术分级管理、危急值报告等）的执行情况进行重点督查，对发现的问题及时通报并督促整改。

3.将核心制度执行情况纳入绩效考核：建立健全与核心制度执行挂钩的绩效考核机制，强化制度的刚性约束，提高医务人员执行制度的自觉性和主动性。

（三）加强医疗技术临床应用管理

1.医疗技术准入与授权管理：严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范新技术、新项目的申报、论证、审批流程。加强对高风险医疗技术的准入管理和授权医师的动态考核，确保技术应用的安全性与适宜性。

2.医疗技术临床应用过程监管：对已开展的医疗技术，特别是高风险技术和限制类技术，加强日常监管和定期评估，关注其疗效与安全，及时发现并处理不良事件。

（四）深化不良事件上报与持续改进机制

1.提升不良事件上报积极性：加强宣传教育，破除“报忧不报喜”的思想，鼓励主动、无责上报。简化上报流程，优化上报系统，确保上报渠道畅通便捷。

2.强化不良事件根本原因分析（RCA）：对上报的严重不良事件及典型案例，组织多学科团队进行深入的根本原因分析，找出系统漏洞和流程缺陷，而非仅仅追究个人责任。

3.推动改进措施落地与效果追踪：针对RCA及数据分析结果，制定切实可行的改进措施，并明确责任部门和完成时限。对改进措施的落实情况进行跟踪督查，评估改进效果，形成PDCA循环。

（五）聚焦患者安全目标，落实关键举措

1.年度患者安全目标分解与实施：根据国家卫生健康委发布的年度患者安全目标，结合医院实际，制定具体实施方案，明确责任分工，确保各项措施落到实处。重点关注用药安全、手术安全核查、医院感染预防与控制、患者身份识别等。

2.加强重点人群与重点科室管理：针对老年患者、儿童患者、危重患者等重点人群，以及手术室、ICU、急诊科、新生儿科等重点科室，制定并落实针对性的安全防范措施。

3.推广患者参与安全理念：通过多种方式向患者及其家属普及安全知识，鼓励患者参与到自身医疗安全过程中，如主动提供病史、参与身份核对、知晓用药名称及目的等。

（六）推进临床路径与单病种质量管理

1.扩大临床路径覆盖面与入组率：在现有基础上，逐步扩大临床路径管理病种范围，努力提高入组率和完成率，规范诊疗行为，减少不必要的变异。

2.加强临床路径实