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护理病历记录规范

一、概述

护理病历记录是医疗过程中不可或缺的环节，它不仅为医护人员提供患者病情变化、治疗措施及护理效果的详细信息，也是保障医疗质量和安全的重要依据。规范的护理病历记录能够提高医疗工作的效率，促进团队协作，并为后续的诊疗提供参考。本规范旨在明确护理病历记录的基本要求、内容和操作流程，确保记录的准确性、完整性和及时性。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录原则

1.准确性：记录内容必须真实反映患者的病情、治疗和护理情况，避免主观臆断和猜测。

2.完整性：记录应涵盖所有必要的项目，不得遗漏关键信息。

3.及时性：记录应在事件发生后尽快完成，一般应在24小时内完成当日记录。

4.规范性：使用统一的术语和格式，避免使用模糊或歧义的表述。

5.隐私保护：确保患者信息的安全性，遵守保密原则。

（二）记录人员要求

1.护理人员应经过专业培训，熟悉病历记录的基本规范和操作流程。

2.记录者需具备良好的观察能力和书写能力，确保记录内容清晰、可读。

3.如发现记录错误，应及时更正并注明更正时间及原因。

三、护理病历记录的内容

（一）一般信息

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.入院时间：记录患者入院的具体日期和时间。

3.诊断信息：简述患者的初步诊断或主要病情。

（二）病情观察记录

1.生命体征：每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等数据，并标注异常情况及处理措施。

-示例：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，无异常。

2.症状与体征：详细记录患者的症状变化，如疼痛程度、咳嗽频率、皮肤状况等。

-示例：患者自述轻微头痛，VAS评分3分；咳嗽偶发，每日2-3次。

3.特殊观察：对危重患者或特殊病情，需增加观察频率并详细记录。

（三）治疗与护理措施记录

1.治疗措施：记录医嘱执行情况，包括药物名称、剂量、用法、时间等。

-示例：遵医嘱给予阿司匹林100mg，口服，每日一次，时间18:00。

2.护理操作：记录各项护理操作过程及患者反应，如静脉输液、伤口换药等。

-示例：19:00执行静脉输液，患者耐受良好，无不适。

3.护理措施：记录对患者的生活护理、心理支持等。

-示例：协助患者翻身拍背，预防压疮；进行心理疏导，患者情绪稳定。

（四）患者反应与教育

1.患者主诉：记录患者对治疗和护理的感受及反馈。

-示例：患者表示药物口感较好，依从性高。

2.健康教育：记录对患者及家属的健康指导内容，如饮食建议、运动指导等。

-示例：告知患者低盐饮食，每日饮水量不少于2000ml。

（五）记录签名与时间

1.每条记录需记录者签名，并注明记录时间。

-示例：记录者：张三，时间：2023-10-2715:30。

四、护理病历记录的保存与管理

（一）保存期限

护理病历应保存至患者出院后至少3年，或根据医疗机构的规定执行。

（二）管理要求

1.病历记录应存放在指定位置，避免损坏或丢失。

2.电子病历需定期备份，确保数据安全。

3.如需复印或借阅，需经主管医师或护士长批准。

（三）定期审核

医疗机构应定期对护理病历进行审核，确保记录符合规范要求。

五、总结

规范的护理病历记录是医疗质量管理的重要环节，需要医护人员严格遵守相关要求，确保记录的准确性、完整性和及时性。通过规范化的操作，能够提高医疗效率，保障患者安全，并促进医疗工作的顺利开展。

**一、概述**

护理病历记录是医疗过程中不可或缺的环节，它不仅为医护人员提供患者病情变化、治疗措施及护理效果的详细信息，也是保障医疗质量和安全的重要依据。规范的护理病历记录能够提高医疗工作的效率，促进团队协作，并为后续的诊疗提供参考。本规范旨在明确护理病历记录的基本要求、内容和操作流程，确保记录的准确性、完整性和及时性。规范的记录有助于：

(一)沟通与协作

1.确保不同班次、不同科室医护人员能够连续、准确地了解患者情况，避免信息中断或遗漏。

2.为会诊、转科提供必要的信息支持。

(二)质量监控与改进

1.记录是评估护理质量、评价治疗效果的重要依据。

2.可用于医疗差错或不良事件的回顾分析，以改进工作流程。

(三)教学与科研

1.为护理教学提供实例，帮助实习生和新人学习。

2.在脱敏处理后，可作为护理科研的数据来源。

(四)法律依据

1.在一定情况下，规范的护理记录可作为医疗行为合理性的证明。

**二、护理病历记录的基本要求**

（一）记录原则

1.**准确性**：

*记录内容必须真实反映患者的病情、治疗和护理情况，避免主观臆断、猜测或夸大。

*测量数据（如生命体征、疼痛评分）必须准确无误，与实际测量值一致。

*使用医学术语时，需确保术语使用正确，