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风湿免疫科类风湿性关节炎诊疗指南

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02

诊断标准

03

治疗原则

04

药物治疗

05

非药物干预

06

随访与预后

01

概述与背景

01

概述与背景

PART

疾病定义与病理生理

类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎症为主要病理改变的慢性全身性自身免疫性疾病，其核心机制为免疫系统错误攻击自身关节组织，导致滑膜增生、血管翳形成及炎性细胞浸润。

自身免疫性疾病本质

早期表现为滑膜充血水肿和炎性渗出，中期出现滑膜细胞异常增殖并侵蚀关节软骨，晚期则导致骨质破坏、关节间隙消失和纤维性强直，最终引发不可逆的关节畸形。

关节破坏进程

除关节病变外，可累及血管、肺、心脏等器官系统，表现为类风湿结节、间质性肺炎和心包炎等，病理基础为免疫复合物沉积及血管炎性改变。

全身性病理影响

女性发病率显著高于男性（男女比1:2-3），高发年龄段集中在20-50岁育龄期，可能与雌激素水平及遗传易感性相关；老年发病者病情进展往往更为迅猛。

流行病学特征

性别与年龄分布

全球患病率约0.5-1%，我国流行病学调查显示患病率为0.24-0.5%，北美印第安人群患病率高达5-7%，提示遗传因素的重要作用。

地域与种族差异

吸烟是明确的环境危险因素，可使发病风险增加2-4倍；其他潜在诱因包括牙周致病菌感染、硅尘暴露及肠道菌群失调等。

环境危险因素

关节症状特征

典型表现为晨僵持续超过1小时，对称性小关节肿痛（近端指间关节、掌指关节和腕关节为主），呈梭形肿胀；晚期出现天鹅颈、纽扣花等特征性畸形。

主要临床表现

关节外系统表现

约30-40%患者出现类风湿结节（肘部、跟腱等骨突部位）；肺部受累可表现为间质性肺病（HRCT显示网格状改变）和肺动脉高压；心血管风险较普通人群升高2-3倍。

实验室异常指标

70-80%患者类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）特异性达95%；炎症标志物（CRP、ESR）持续升高提示疾病活动度。

02

诊断标准

PART

临床评估标准

晨僵持续至少1小时

患者晨起或长时间静止后关节僵硬感持续超过1小时，且至少持续6周以上，是类风湿性关节炎的典型早期症状之一。

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03

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皮下结节（类风湿结节）

约20%-30%患者出现皮下无痛性结节，多见于关节伸侧或骨突部位，提示疾病活动性较高。

多关节对称性肿胀

累及腕、掌指、近端指间关节等小关节，呈对称性分布，肿胀持续6周以上，并伴随压痛及活动受限。

关节畸形进展

晚期可见天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等特征性关节结构破坏，伴随关节功能丧失。

实验室检查方法

70%-80%患者血清中可检出IgM型RF，高滴度阳性（1:80）与疾病严重程度相关，但需注意5%健康人群也可能出现低滴度阳性。

特异性达95%以上，阳性率约60%-70%，对早期诊断及预后评估具有重要价值。

C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）显著升高，反映疾病活动度，可用于治疗疗效监测。

穿刺液呈炎性改变，白细胞计数2000/mm³，中性粒细胞占比50%，糖含量降低，需排除感染性关节炎。

类风湿因子（RF）检测

抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

炎症标志物检测

关节液分析

影像学诊断流程

X线平片检查

早期可见关节周围软组织肿胀和骨质疏松，进展期出现关节间隙狭窄、边缘性骨侵蚀，晚期呈现关节融合或脱位。

超声检查

高频超声可敏感检测滑膜增生、关节腔积液及早期骨侵蚀，彩色多普勒能评估滑膜血流信号（PDUS评分）。

磁共振成像（MRI）

对早期病变最敏感，可显示骨髓水肿、滑膜炎及微小骨侵蚀，增强MRI能准确区分活动性炎症与纤维化。

骨密度检测（DXA）

长期患者需定期评估骨质疏松风险，尤其接受糖皮质激素治疗者，腰椎和髋部骨密度值下降≥2.5个标准差需干预。

03

治疗原则

PART

初始治疗策略

早期干预与药物选择

确诊后应立即启动缓解病情的抗风湿药物（DMARDs）治疗，优先推荐甲氨蝶呤作为基础用药，若存在禁忌症可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶替代。联合非甾体抗炎药（NSAIDs）或低剂量糖皮质激素以快速控制炎症反应。

多学科协作评估

需联合影像学、实验室检查及临床评估，明确关节损伤程度和全身受累情况，制定综合治疗方案，避免仅依赖单一指标决策。

患者教育与依从性管理

向患者详细解释疾病特点、治疗目标及药物副作用，强调长期规律用药的重要性，建立随访机制以监测治疗反应。

目标导向治疗设定

临床缓解或低疾病活动度标准

以DAS28评分≤2.6或CDAI≤2.8为理想目标，定期评估关节肿胀数、压痛数及炎症指标（如CRP、ESR），动态调整治疗强度。

个体化目标分层

根据患者年龄、合并症（如心血管疾病）及生育需求，差异化设定治疗目标，如老年患者需平衡感染风险与疗效。

功能保护与结构延缓

通过X线或超声监测