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2025年医院感染质控第三季度总结

2025年第三季度，我院医院感染质控工作在医院领导的高度重视和全体医护人员的共同努力下，紧紧围绕医院感染管理的核心目标，严格执行相关法律法规和规章制度，积极推进各项防控措施的落实，持续加强医院感染监测、培训、监督与改进工作，取得了一定的成效。现将本季度医院感染质控工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）组织管理与制度建设

1.完善组织架构：本季度进一步明确了医院感染管理委员会、科室感染管理小组的职责和分工，确保各级组织在医院感染防控工作中发挥有效作用。定期召开医院感染管理委员会会议和科室感染管理小组会议，及时传达上级部门的工作要求，研究解决医院感染管理工作中存在的问题。

2.修订规章制度：根据国家最新的医院感染管理相关标准和规范，对医院感染管理制度、流程进行了全面梳理和修订。重点完善了手术部位感染预防与控制、导管相关血流感染预防与控制、多重耐药菌管理等制度，确保制度的科学性、实用性和可操作性。

3.加强人员培训：组织了多层次、多形式的医院感染管理知识培训。第三季度共举办全院性医院感染知识培训[X]次，培训内容涵盖医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生规范、职业防护等方面，累计培训[X]人次。同时，各科室根据本科室特点，开展了针对性的感染防控知识培训和技能操作演练，进一步提高了医护人员的医院感染防控意识和能力。

（二）监测与评估

1.医院感染监测

病例监测：持续开展医院感染病例监测工作，通过医院信息系统、临床科室报告等多种途径收集医院感染病例信息。第三季度共监测住院患者[X]人次，发生医院感染病例[X]例，医院感染发病率为[X]%，与去年同期相比[上升/下降]了[X]个百分点。其中，上呼吸道感染[X]例，下呼吸道感染[X]例，泌尿系统感染[X]例，手术部位感染[X]例等。

目标性监测：按照国家相关要求，开展了手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系统感染等目标性监测工作。对监测数据进行定期分析，及时发现感染危险因素，采取针对性的防控措施。例如，通过对手术部位感染监测发现，部分手术患者术前备皮方式不当，增加了手术部位感染的风险。针对这一问题，及时组织相关人员进行培训，规范了术前备皮操作流程，有效降低了手术部位感染的发生率。

环境卫生学监测：定期对医院重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。第三季度共采集各类样本[X]份，合格[X]份，合格率为[X]%。对监测不合格的部门，及时下达整改通知书，督促其分析原因，采取整改措施，并进行复查，直至合格为止。

2.抗菌药物使用监测：加强抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物使用监测工作。通过医院信息系统，对住院患者抗菌药物使用情况进行实时监控，分析抗菌药物使用的合理性。第三季度住院患者抗菌药物使用率为[X]%，抗菌药物使用强度为[X]DDD，与上季度相比[上升/下降]了[X]。对存在抗菌药物不合理使用情况的科室和医生，进行了专项点评和反馈，督促其规范用药行为。

（三）消毒隔离与防护

1.消毒灭菌工作：严格执行消毒灭菌制度，加强对消毒供应中心、手术室、口腔科等重点部门的消毒灭菌管理。定期对消毒灭菌设备进行维护和检测，确保设备正常运行。第三季度消毒供应中心共处理医疗器械[X]件次，灭菌合格率为100%。同时，加强对一次性使用医疗用品的管理，严格执行进货查验制度，确保使用的一次性医疗用品质量合格。

2.隔离措施落实：加强对感染患者的隔离管理，严格执行标准预防和接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等措施。对确诊或疑似传染病患者、多重耐药菌感染患者等，及时采取相应的隔离措施，防止感染的传播。在病房设置了专门的隔离病房和隔离区域，配备了必要的防护用品和消毒设备。同时，加强对医护人员的培训，提高其对隔离措施的认识和执行能力。

3.职业防护：重视医护人员的职业防护工作，为医护人员配备了必要的防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。加强对医护人员职业暴露的监测和报告，及时处理职业暴露事件。第三季度共报告职业暴露事件[X]例，其中针刺伤[X]例，黏膜暴露[X]例。对发生职业暴露的人员，按照相关流程进行了紧急处理和随访，确保其身体健康。

（四）医疗废物管理

1.制度执行：严格执行医疗废物管理制度，加强对医疗废物收集、运送、暂存、处置等环节的管理。明确各科室医疗废物管理责任人，规范医疗废物分类收集、包装、标识等操作。与有资质的医疗废物处置单位签订了处置协议，确保医疗废物得到安全、及时的处置。

2.监督检查：定期对各科室医疗废物管理情况进行监督检查，重点检查医疗废物分类是否正确、收集容器是否符合要求、交接记录是否完整等。第三季度共开展医疗废物专项检查[X]次，发现问题[X]处，对存在问题的科室下达了整改通