医院大排查行动实施计划.docxVIP

医院大排查行动实施计划

一、行动背景与目标

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量与安全管理的最新要求，深刻汲取近期国内外相关医疗安全事件的经验教训，切实保障人民群众就医安全，持续提升我院医疗服务水平与管理效能，特决定在全院范围内组织开展此次大排查行动。

本次行动旨在通过系统性、全方位的排查，深入查找医院在医疗质量、患者安全、院感防控、消防安全、设备运行、药品管理、后勤保障、信息系统以及医德医风建设等方面存在的薄弱环节与潜在风险，精准分析问题成因，及时落实整改措施，健全长效管理机制，从而有效防范和化解各类风险隐患，确保医院各项工作安全、规范、有序运行，为患者提供更加优质、安全、便捷的医疗服务。

二、组织领导与职责分工

（一）成立大排查行动领导小组

由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括各职能科室负责人（医务、护理、院感、质控、后勤、设备、药剂、信息、保卫等）及临床科室主任代表。领导小组负责统筹部署排查工作，审定实施方案，协调解决重大问题，并对排查结果及整改情况进行督导。

（二）设立大排查行动工作小组

在领导小组下设工作小组，由医务科牵头，各相关职能科室骨干人员组成。工作小组负责具体实施排查计划，制定详细排查清单，组织开展现场检查、资料查阅、人员访谈等工作，汇总分析排查数据，形成阶段性及总结性报告，并跟踪整改进度。

（三）明确各科室职责

各临床、医技科室及后勤保障等部门负责人为本部门排查工作的第一责任人，需组织本科室人员对照排查内容进行全面自查自纠，如实上报排查情况及整改计划，并积极配合医院工作小组的抽查与指导。

三、排查范围与重点内容

（一）排查范围

全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门、药学部门、设备管理部门、信息中心、消防安保部门等，涵盖医院运营的各个环节与角落。

（二）重点排查内容

1.医疗质量与安全核心制度落实情况：

*首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度等执行情况。

*临床路径与诊疗规范的依从性，医疗技术临床应用管理。

2.患者安全目标落实情况：

*患者身份识别准确性，手术安全核查执行情况。

*用药安全，特别是高风险药品管理、处方审核与调配、用药交代等环节。

*医院感染预防与控制，包括手卫生、标准预防、重点部门（手术室、ICU、新生儿科、检验科等）感染控制措施落实，医疗废物管理。

*跌倒、坠床、压力性损伤等不良事件的预防与报告处理机制。

3.医疗设备与耗材管理：

*设备日常维护保养、定期检测校准及安全使用状况，特别是生命支持类设备。

*医疗器械耗材的采购、验收、储存、发放、使用及不良事件监测报告。

4.药品管理与合理用药：

*药品采购、储存、调剂、临床使用等环节的质量与安全管理。

*抗菌药物、麻精药品等特殊药品的规范管理与合理使用。

*处方点评与超常预警机制运行情况。

5.消防安全与治安保卫：

*消防设施设备的完好性与有效性，消防通道畅通情况。

*用火用电用气安全管理，重点部位消防安全巡查。

*应急预案及演练，安保人员配备与培训。

6.后勤保障与环境安全：

*水、电、气等基础设施的稳定供应与安全运行。

*医疗废物与污水处理，食堂食品安全管理。

*院区环境清洁与秩序维护。

7.信息系统安全与数据保护：

*医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）的运行稳定性与数据备份。

*网络安全防护措施，患者隐私保护制度落实。

8.医德医风与服务质量：

*医务人员执业行为规范，是否存在收受回扣、红包等违规行为。

*医患沟通技巧与效果，患者投诉处理机制与满意度提升措施。

四、实施步骤与时间安排

（一）动员部署与自查自纠阶段（X月X日-X月X日）

1.召开全院大排查行动动员大会，传达上级精神，明确行动目标、范围、内容及要求。

2.各科室组织学习本计划及相关文件，对照排查重点内容，结合本科室实际，制定具体自查方案，开展全面自查。

3.对自查发现的问题进行梳理、登记，建立问题台账，初步分析原因，制定整改措施和完成时限，责任到人。各科室于X月X日前将《自查问题及整改计划表》报送至大排查工作小组。

（二）重点抽查与交叉检查阶段（X月X日-X月X日）

1.医院大排查工作小组根据各科室自查情况，结合日常管理中掌握的薄弱环节，制定抽查方案。

2.采取现场查看、查阅资料、人员访谈、模拟操作、现场提问等多种方式，对各科室进行重点抽查。可根据需要组织相关科室进行交叉互查，确保排查深度与广度。

3.工作小组对排查中发现的问题进行详细记录，与科室负责人进行沟通确认，形