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慢性阻塞性肺病诊疗标准流程

慢性阻塞性肺病（以下简称“慢阻肺”）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。为规范慢阻肺的诊疗行为，提高医疗质量，改善患者预后，特制定本标准流程。本流程旨在为临床医师提供一套清晰、实用的诊疗指引，涵盖从疑似病例识别、诊断评估到治疗管理及长期随访的完整路径。

一、诊断与评估

（一）识别高危人群与临床怀疑

临床医师应提高对慢阻肺的警惕性，对于存在以下情况的个体，应考虑慢阻肺的可能：

1.危险因素暴露史：长期吸烟史（尤其吸烟年数较长者）、职业性粉尘及化学物质接触史、室内外空气污染暴露史，特别是生物燃料接触史。

2.症状：慢性咳嗽、咳痰，进行性加重的呼吸困难（活动后明显），胸闷、喘息等。这些症状可单独或合并出现，且症状的出现和加重往往与呼吸道感染等因素相关。

3.体征：早期体征可不明显。随着病情进展，可出现桶状胸、呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸运动、双肺呼吸音减弱、呼气相延长，部分患者可闻及干性啰音或湿性啰音。

对于存在上述危险因素和/或症状的个体，应建议进行肺功能检查以明确诊断。

（二）肺功能检查

肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，也是评估疾病严重程度、监测疾病进展和治疗反应的重要指标。

1.检查项目：主要测定第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC），并计算FEV1/FVC比值。

2.诊断标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%，可确定存在持续气流受限，结合危险因素和临床症状，即可诊断为慢阻肺。

（三）综合评估

诊断慢阻肺后，需对患者进行综合评估，以指导治疗方案的选择和预后判断。综合评估包括以下几个方面：

1.症状评估：推荐使用慢阻肺评估测试（CAT）或改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）进行症状严重程度的评估。

2.气流受限严重程度分级：根据吸入支气管舒张剂后的FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）进行分级（GOLD1-4级）。

3.急性加重风险评估：急性加重史是未来急性加重风险的重要预测因素。过去一年发生≥2次急性加重或因急性加重住院≥1次，提示未来急性加重风险较高。

综合症状评估、气流受限严重程度及急性加重风险，可将患者分为不同组别（如GOLD指南中的ABCD分组），为个体化治疗提供依据。

二、治疗与管理

慢阻肺的治疗目标是减轻当前症状、降低未来风险（预防急性加重、延缓疾病进展、改善健康状况和运动耐力）。治疗应采取综合性、个体化的策略。

（一）稳定期治疗

1.非药物治疗：

*戒烟：戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的首要干预措施，也是延缓疾病进展最有效的方法。应提供戒烟咨询、行为干预及必要的药物辅助治疗（如尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰等）。

*肺康复治疗：是一项为慢阻肺患者量身定制的综合干预措施，包括运动训练（如步行、踏车等）、呼吸肌训练、健康教育、营养支持和心理辅导。肺康复可显著改善患者的运动耐力、呼吸困难症状和生活质量。

*氧疗：对于严重低氧血症的稳定期患者，长期家庭氧疗（LTOT）可提高生存率、改善生活质量。其指征需达到相应的血氧饱和度或动脉血氧分压标准。

*营养支持：对于存在营养不良或体重下降的患者，应提供营养咨询和支持，保证充足的能量和蛋白质摄入。

*心理支持：关注患者的心理状态，对于合并焦虑、抑郁等心理问题的患者，应给予相应的心理疏导和治疗。

2.药物治疗：药物治疗主要用于缓解症状、减少急性加重频率和严重程度。

*支气管扩张剂：是稳定期慢阻肺患者的核心治疗药物。根据作用时间和机制不同，分为短效和长效β?受体激动剂（SABA,LABA）、短效和长效抗胆碱能药物（SAMA,LAMA）。推荐优先选择长效支气管扩张剂，因其能更持续有效地缓解症状、减少急性加重。可根据患者情况选择单一制剂或联合制剂（如LABA+LAMA）。

*吸入糖皮质激素（ICS）：不推荐用于所有稳定期患者。对于FEV1%pred较低且频繁急性加重的患者，ICS与LABA联合使用（ICS/LABA）可减少急性加重频率、改善症状。长期使用ICS需注意可能的副作用，如口腔念珠菌感染、声音嘶哑及肺炎风险增加等。

*茶碱类药物：因其治疗窗窄、副作用相对较多，仅作为二线或辅助治疗药物，用于对其他支气管扩张剂疗效不佳的患者。

*磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：对于存在慢性支气管炎、重度至极重度气流受限且有频繁急性加重史的患者，可考虑使用，以减少急性加重。

药物选择应基于患者的症状严重程度、急性加重风险、药物可获得性及患者耐受性等因素综合考虑，并遵循个体化原则。给药途径以吸入为主，可直接作用于气道，全身副作用较小。

3.合并症管理：慢阻肺常与其