2025年康复医学治疗技术副高级职称附答案详解【预热题】.docxVIP

2025年康复医学治疗技术副高级职称附答案详解【预热题】

案例分析题（共5题，每题20分，总分100分）

案例一：脑卒中后痉挛性偏瘫的综合康复治疗

患者，男，58岁，因“突发左侧肢体无力3月余”入院。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）。3月前突发右侧基底节区脑出血（出血量约20ml），经保守治疗后生命体征平稳，遗留左侧肢体痉挛性偏瘫。现入院时查体：意识清楚，认知功能MMSE评分24分（定向力、计算力轻度减退）；左侧上肢Brunnstrom分期Ⅲ期（肩肘可屈曲，但手指无主动活动），改良Ashworth量表（MAS）评分：肱二头肌2级，腕屈肌3级；左侧下肢Brunnstrom分期Ⅳ期（可屈膝站立，足背屈不能），MAS评分：股四头肌2级，小腿三头肌3级；左侧巴氏征阳性；日常生活活动能力（ADL）Barthel指数45分（需部分帮助）。辅助检查：头颅MRI示右侧基底节区软化灶；肌电图提示左侧上肢腕屈肌、下肢小腿三头肌静息时可见纤颤电位，最大用力收缩呈混合相；踝阵挛（+），髌阵挛（-）。

问题1：该患者痉挛的主要评估要点有哪些？需与哪些情况鉴别？

问题2：请制定该患者近期（1-2个月）的康复治疗方案（需包含物理治疗、作业治疗、药物及其他辅助技术）。

问题3：若患者治疗1个月后出现左侧手部肿胀（皮温正常，无发红），需考虑哪些原因？如何处理？

答案与解析

问题1答案：

（1）痉挛评估要点：

①痉挛程度：采用MAS量表量化（肱二头肌2级，腕屈肌3级，股四头肌2级，小腿三头肌3级）；

②痉挛分布：明确受累肌群（上肢：肱二头肌、腕屈肌；下肢：股四头肌、小腿三头肌）；

③痉挛对功能的影响：上肢腕屈肌痉挛（MAS3级）可能限制手功能恢复，下肢小腿三头肌痉挛（MAS3级）可能导致足下垂、步态异常；

④伴随症状：踝阵挛（+）提示脊髓水平以上的上运动神经元损伤；肌电图显示静息纤颤电位（提示神经源性损害）、混合相（提示运动单位募集异常）；

⑤其他影响因素：是否存在疼痛（如肩手综合征）、关节活动度（ROM）受限（需评估腕关节掌屈挛缩程度）、ADL能力（Barthel指数45分提示中度依赖）。

（2）需鉴别情况：

①假性痉挛：由关节僵硬（如骨关节炎）或软组织挛缩（长期制动导致）引起，被动活动时阻力为机械性、无速度依赖性；

②锥体外系性肌张力增高（如帕金森病肌强直）：表现为铅管样或齿轮样阻力，无速度依赖性，常伴震颤；

③疼痛诱发的肌紧张：如肩手综合征早期，疼痛刺激可导致局部肌肉紧张，需结合影像学（如超声检查是否存在关节积液）鉴别。

问题2答案：

近期康复目标：降低痉挛程度（MAS评分目标：腕屈肌≤2级，小腿三头肌≤2级）；改善上肢近端控制（Brunnstrom分期提升至Ⅳ期）；提高下肢步行能力（独立完成室内短距离步行）；ADL能力提升至Barthel指数60分（大部分自理）。

具体方案：

（1）物理治疗（PT）：

①痉挛管理：

-手法治疗：缓慢、持续的牵伸（腕关节背伸牵伸每次30秒，重复5次；踝关节背伸牵伸结合跟腱延长位固定）；

-冷疗：腕屈肌、小腿三头肌局部冰敷（每次10分钟，每日2次）降低肌梭敏感性；

-功能性电刺激（FES）：上肢选用伸腕肌电刺激（频率30Hz，波宽200μs，每日2次，每次20分钟），拮抗痉挛肌群；下肢选用胫前肌电刺激（步行时触发，改善足背屈）；

-关节活动度维持：每日被动活动腕、踝关节至最大无痛范围（腕背伸≥30°，踝背伸≥0°）。

②运动功能训练：

-上肢：Bobath握手训练（促进肩胛骨前伸）；患侧上肢负重训练（坐位下手掌撑床，重心向患侧转移，增强近端稳定性）；

-下肢：桥式运动（训练臀大肌、股四头肌，降低下肢伸肌痉挛）；减重步态训练（减重30%，在步态训练仪上练习屈髋、伸膝、足背屈动作）。

（2）作业治疗（OT）：

①手功能训练：使用分指板（每日佩戴4小时，预防腕掌屈挛缩）；抓握辅助工具（如粗柄牙刷、防滑餐具）进行进食、穿脱衣物训练；

②认知-功能整合训练：针对MMSE24分（计算力减退），设计“模拟超市购物”任务（计算物品价格，提升注意力与执行力）；

③ADL强化：训练床-轮椅转移（使用滑板辅助）、独立穿脱上衣（先穿患侧后健侧）。

（3）药物治疗：

①口服药物：首选巴氯芬（初始剂量5mgtid，1周内渐增至10mgtid，监测肌张力变化及嗜睡副作用）；

②局部注射：若2周后腕屈肌痉挛无改善（MAS仍≥3级），可考虑A型肉毒