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2025年医保中心内控自查报告(推荐)

2025年，我医保中心始终秉持“为人民健康服务”的宗旨，严格遵守国家医保政策和相关法规，不断加强内部控制管理，确保医保基金的安全、有效使用。为进一步提升内控管理水平，我中心开展了全面深入的内控自查工作，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作取得实效，我中心成立了由中心主任任组长，各部门负责人为成员的内控自查工作领导小组，全面负责自查工作的组织、协调和指导。制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间安排。

本次自查涵盖了医保业务的各个环节，包括参保登记、费用征缴、待遇审核、基金支付、定点机构管理等。采取了部门自查与集中检查相结合、现场检查与非现场检查相结合、资料审查与数据比对相结合的方式，对2025年1月1日至[具体自查截止日期]期间的业务数据、财务账目、档案资料等进行了全面细致的检查。

二、内控管理现状

（一）制度建设

我中心高度重视制度建设，不断完善内部控制制度体系。根据国家医保政策和相关法规，结合工作实际，制定和修订了一系列内部控制制度，包括《医保业务经办管理制度》《基金财务管理制度》《定点医疗机构和零售药店服务协议管理办法》等。这些制度涵盖了医保业务的各个方面，明确了业务流程、岗位职责、操作规范和监督机制，为内控管理提供了制度保障。

（二）组织架构

建立了科学合理的组织架构，明确了各部门的职责分工。设立了参保登记科、费用征缴科、待遇审核科、基金支付科、定点机构管理科、财务科、信息科等业务部门，以及办公室、监察室等综合管理部门。各部门之间相互协作、相互制约，形成了有效的内部控制机制。

（三）人员管理

加强人员管理，提高员工的业务素质和职业道德水平。通过定期组织业务培训、开展职业道德教育等方式，不断提升员工的业务能力和服务意识。建立了员工绩效考核制度，将工作业绩与薪酬挂钩，充分调动员工的工作积极性和主动性。

（四）信息系统建设

注重信息系统建设，提高医保业务经办的信息化水平。建立了覆盖全市的医保信息管理系统，实现了参保登记、费用征缴、待遇审核、基金支付等业务的信息化处理。加强信息系统的安全管理，采取了数据加密、访问控制、备份恢复等技术手段，确保信息系统的安全稳定运行。

三、自查发现的问题

（一）制度执行方面

1.部分业务流程执行不够严格：在参保登记环节，个别工作人员对参保人员的身份信息和资格审核不够仔细，存在信息录入错误的情况；在费用征缴环节，对欠费单位的催缴力度不够，导致部分医保费用未能及时足额征缴。

2.服务协议管理存在漏洞：在与定点医疗机构和零售药店签订服务协议时，对协议条款的审核不够严格，部分协议内容不够明确、具体，缺乏可操作性；在协议执行过程中，对定点机构的监督检查不够到位，对违规行为的处罚力度不够。

3.档案管理不够规范：医保业务档案的收集、整理、归档和保管工作存在一些问题，部分档案资料存在缺失、损坏的情况，档案检索和查询不够方便快捷。

（二）风险防控方面

1.医保基金安全存在隐患：随着医保政策的不断调整和医保待遇的逐步提高，医保基金支出规模不断扩大，基金安全面临着较大的压力。在基金支付环节，对医疗费用的审核不够严格，存在不合理费用支出的情况；在基金财务管理方面，存在资金挪用、违规拆借等风险隐患。

2.信息安全风险不容忽视：医保信息系统存储了大量参保人员的个人信息和医疗费用信息，信息安全至关重要。但目前信息系统的安全防护措施还不够完善，存在数据泄露、网络攻击等安全风险。

3.外部欺诈风险增加：随着医保制度的不断完善，医保欺诈手段也日益多样化、隐蔽化。一些定点医疗机构和参保人员通过虚假就医、挂床住院、过度医疗等方式骗取医保基金，给医保基金安全带来了严重威胁。

（三）内部控制监督方面

1.内部监督机制不够健全：内部监督部门的人员配备不足，监督力量薄弱；监督方式主要以事后监督为主，缺乏事前预防和事中控制；对监督发现的问题整改落实情况跟踪不够及时，整改效果不够理想。

2.外部监督协作不够紧密：与财政、审计、监察等部门的沟通协作不够顺畅，信息共享机制不够完善，未能形成有效的监督合力。

四、问题原因分析

（一）制度宣传和培训不到位

部分工作人员对内部控制制度的重要性认识不足，对制度内容理解不够深刻，导致制度执行不够严格。在日常工作中，缺乏对制度的宣传和培训，工作人员对新出台的政策和制度了解不及时、不全面。

（二）风险防控意识淡薄

一些工作人员对医保基金安全和信息安全的重要性认识不够，缺乏风险防控意识。在工作中，没有充分认识到医保欺诈等风险的危害性，对风险的识别和评估能力不足。

（三）监督管理力度不够

内部监督部门的职责不够明确，监督工作缺乏独立性和权威性；外部监督部门之间的协调配合不够紧密，未能形成有效的监督合力。同时，对违规行为的