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产检门诊病历书写范文(合集9篇)

产检门诊病历一

患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：28岁

职业：公司职员

婚育史：已婚，孕1产0

就诊日期：[具体日期1]

主诉：停经[X]周，首次产检。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经为[具体日期2]，停经30余天自测尿妊娠试验阳性，伴轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月后自行缓解。无腹痛、阴道流血等不适。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高160cm，体重55kg。

-专科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫增大如孕周大小，质软，双侧附件未触及异常。

辅助检查

-超声检查：宫内妊娠，可见胎芽及原始心管搏动，孕周与停经周数相符。

-血常规：血红蛋白120g/L，白细胞7.0×10?/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：未见异常。

-血型：A型，Rh阳性。

-肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。

-肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐60μmol/L。

-乙肝五项：乙肝表面抗体阳性，其余阴性。

-梅毒螺旋体抗体：阴性。

-艾滋病抗体：阴性。

诊断

-宫内妊娠[X]周，孕1产0

-目前母婴情况良好

处理意见

-建立孕产妇保健手册。

-营养指导：均衡饮食，增加富含蛋白质、维生素及矿物质的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

-补充叶酸至孕12周，每日0.4mg。

-避免接触有害物质及放射线，避免剧烈运动及重体力劳动。

-预约下次产检时间：孕12周左右，行NT检查。

产检门诊病历二

患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：30岁

职业：教师

婚育史：已婚，孕1产0

就诊日期：[具体日期3]

主诉：停经12周，产检。

现病史：患者停经以来无明显腹痛、阴道流血等不适，早孕反应较前减轻，食欲渐增。

既往史：同前无特殊。

家族史：同前无特殊。

体格检查

-一般情况：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压112/72mmHg，身高162cm，体重56kg。

-专科检查：子宫底位于耻骨联合上2-3横指，可触及增大的子宫，无压痛。

辅助检查

-超声检查：胎儿头臀长约5.5cm，NT值1.5mm，鼻骨可见，胎儿心率150次/分。

-早期唐筛：游离β-hCG中位数倍数（MoM）为1.1，妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）中位数倍数（MoM）为1.2，均在正常范围。

诊断

-宫内妊娠12周，孕1产0

-胎儿目前发育正常

处理意见

-继续补充叶酸至孕16周。

-告知孕妇及家属早期唐筛结果正常，可在孕15-20??周行中期唐筛。

-适当活动，保证充足睡眠。

-预约下次产检时间：孕16周，行唐氏筛查及血常规、尿常规等检查。

产检门诊病历三

患者基本信息

姓名：王XX

性别：女

年龄：29岁

职业：会计

婚育史：已婚，孕1产0

就诊日期：[具体日期4]

主诉：停经16周，产检。

现病史：孕妇自觉近1周偶有轻微胎动，无腹痛、阴道流血等不适。

既往史：无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查

-一般情况：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高158cm，体重58kg。

-专科检查：子宫底位于脐耻之间，可触及胎动，胎心148次/分。

辅助检查

-中期唐筛：21-三体综合征风险值为1:10000，18-三体综合征风险值为1:50000，神经管缺陷低风险。

-血常规：血红蛋白118g/L，红细胞计数3.8×1012/L，提示轻度贫血。

-尿常规：未见异常。

诊断

-宫内妊娠16周，孕1产0

-轻度贫血

处理意见

-饮食调整：增加含铁丰富的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉、红枣等。

-补充铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服用维生素C促进铁的吸收。

-告知孕妇唐筛结果低风险，可在孕20-24周行系统超声检查。

-预约下次产检时间：孕20周，复查血常规。

产检门诊病历四

患者基本信息

姓名：刘XX

性别：女

年龄：31岁

职业：设计师

婚育史：已婚，孕1产0

就诊日期：[具体日期5]

主诉：停经20周，产检。

现病史：孕妇自觉胎动较前明显，无腹痛、