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儿保病历范文

儿保病历

一、一般情况

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄，精确到月或岁]

4.出生日期：[具体日期]

5.民族：[具体民族]

6.籍贯：[具体籍贯]

7.家庭住址：[详细家庭住址]

8.联系电话：[家长联系电话]

9.监护人姓名：[监护人姓名]

10.与患儿关系：[父子/母子等]

二、出生史

1.胎次、产次：第[X]胎第[X]产

2.孕周：[X]周

3.分娩方式：[顺产/剖宫产/其他]

4.出生体重：[X]kg

5.出生身长：[X]cm

6.Apgar评分：1分钟[X]分，5分钟[X]分

7.出生时情况：出生时哭声响亮，皮肤红润，无窒息、青紫等异常情况。羊水清，量适中。胎盘、脐带无异常。

三、既往史

1.疾病史：

-新生儿期：无新生儿黄疸、肺炎、腹泻等疾病。

-婴儿期：曾于[具体月龄]患过一次上呼吸道感染，表现为发热、流涕、咳嗽，体温最高达[X]℃，给予对症治疗（口服小儿氨酚黄那敏颗粒、止咳糖浆等）后，一周左右痊愈。

-幼儿期：[X]岁时患过一次手足口病，口腔、手足可见散在疱疹，伴有低热，体温[X]℃，无精神萎靡、呕吐等症状，在当地医院隔离治疗一周后康复。

2.预防接种史：按国家免疫规划程序按时完成接种，包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等，无接种后不良反应。

3.过敏史：无食物、药物过敏史。

四、喂养史

1.母乳喂养情况：出生后即开始母乳喂养，母乳喂养至[X]个月，期间母乳充足，按需喂养。

2.辅食添加情况：[X]个月开始添加辅食，首先添加的是含铁米粉，逐渐添加蔬菜泥、水果泥、蛋黄等。[X]个月时开始添加肉类辅食，如鸡肉泥、鱼肉泥等。目前饮食较为均衡，能正常进食米饭、面条、蔬菜、肉类等食物。

3.饮食习惯：食欲较好，无挑食、偏食现象，每天保证足够的奶量摄入（配方奶或牛奶），喜欢吃水果和蔬菜。

五、生长发育史

1.体格发育：

-体重：出生体重[X]kg，[1个月龄]体重[X]kg，[3个月龄]体重[X]kg，[6个月龄]体重[X]kg，[1岁]体重[X]kg，[2岁]体重[X]kg，目前体重[X]kg，生长曲线处于同年龄、同性别儿童的[具体百分位数]。

-身长/身高：出生身长[X]cm，[1个月龄]身长[X]cm，[3个月龄]身长[X]cm，[6个月龄]身长[X]cm，[1岁]身高[X]cm，[2岁]身高[X]cm，目前身高[X]cm，生长曲线处于同年龄、同性别儿童的[具体百分位数]。

-头围：[1个月龄]头围[X]cm，[3个月龄]头围[X]cm，[6个月龄]头围[X]cm，[1岁]头围[X]cm，[2岁]头围[X]cm，目前头围[X]cm，生长曲线处于同年龄、同性别儿童的[具体百分位数]。

2.神经精神发育：

-大运动：[2个月龄]会抬头，[4个月龄]会翻身，[6个月龄]会独坐，[8个月龄]会爬，[10个月龄]会扶站，[12个月龄]会独走，目前能跑、跳、上下楼梯。

-精细运动：[3个月龄]会抓握物品，[6个月龄]会伸手够物，[9个月龄]会拇-食指捏取小物品，[12个月龄]会涂鸦，目前能自己穿衣、脱衣、系扣子，会用剪刀剪纸。

-语言发育：[3个月龄]会咿呀发音，[6个月龄]会发出单音节词，[12个月龄]会叫“爸爸”“妈妈”，[18个月龄]能说简单的句子，目前能清晰表达自己的想法和需求，会讲故事、唱儿歌。

-社交行为：[2个月龄]会微笑，[6个月龄]会认生，[12个月龄]会模仿成人动作，目前能与同伴友好相处，遵守游戏规则。

六、家庭环境及生活习惯

1.家庭环境：家庭居住环境良好，房间宽敞明亮，通风良好。家庭氛围和谐，父母关系融洽，对孩子关爱有加，注重孩子的教育和培养。

2.生活习惯：

-睡眠：每天睡眠时间充足，晚上一般[入睡时间]入睡，早上[起床时间]起床，中午午睡[午睡时长]。

-卫生习惯：养成了良好的卫生习惯，饭前便后洗手，早晚刷牙，定期洗澡、换衣服。

-活动量：每天保证足够的户外活动时间，喜欢参加各种体育活动，如跑步、跳绳、踢球等。

七、体格检查

1.一般状况：

-精神状态：精神饱满，反应灵敏，表情自然。

-营养状况：营养良好，皮下脂肪丰满，皮肤弹性好。

-面色：面色红润，无苍白、黄疸等异常。

-体温：[X]℃

-呼吸：[X]次/分

-脉搏：[X]次/分

-血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg

2.头面部：

-头颅：头型正常，无畸形，囟门已闭合。

-头