正畸病例合同模板范文大全(3篇).docxVIP

第1篇

合同编号：_______

甲方（患者）：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

乙方（正畸医生/正畸机构）：____________________

执业医师资格证号：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方因牙齿排列不齐、咬合不正等原因，希望接受乙方提供的正畸治疗服务，双方经友好协商，达成如下协议：

一、治疗目的

1.甲方希望通过正畸治疗改善牙齿排列，恢复咬合功能，提高口腔健康水平。

2.乙方将根据甲方的具体情况，制定合理的正畸治疗方案，以达到上述治疗目的。

二、治疗内容

1.乙方将为甲方提供全面的正畸诊断、设计、治疗和术后维护服务。

2.治疗内容包括但不限于：牙齿矫正、咬合调整、牙齿清洁、口腔卫生指导等。

三、治疗时间

1.治疗周期：根据甲方的具体情况，预计治疗周期为____个月。

2.每次治疗时间：每次治疗时间为____分钟，具体时间安排由乙方根据实际情况确定。

四、治疗费用

1.治疗费用总计为人民币____元。

2.治疗费用包括但不限于：正畸材料费、治疗费、复查费、口腔检查费等。

3.甲方应在签订本合同之日起____个工作日内支付首期费用人民币____元，余款在治疗过程中分阶段支付。

五、双方权利与义务

1.甲方权利：

（1）有权了解自己的病情和治疗方案；

（2）有权要求乙方提供专业的正畸服务；

（3）有权要求乙方遵守医疗保密原则。

2.甲方义务：

（1）遵守治疗计划，按时参加治疗；

（2）按时支付治疗费用；

（3）配合乙方进行口腔卫生维护。

3.乙方权利：

（1）有权对甲方进行必要的检查和诊断；

（2）有权根据甲方病情调整治疗方案；

（3）有权要求甲方遵守治疗规定。

4.乙方义务：

（1）为甲方提供专业的正畸治疗服务；

（2）确保治疗过程中的医疗安全；

（3）对甲方病情保密。

六、违约责任

1.若甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付滞纳金。

2.若乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

七、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、合同生效

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.正畸治疗方案

2.治疗费用明细表

注：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第2篇

甲方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系方式：[患者联系电话]

地址：[患者住址]

乙方（正畸医生/机构）：[医生/机构名称]

营业执照号码：[医生/机构营业执照号码]

联系方式：[医生/机构联系电话]

地址：[医生/机构地址]

鉴于：

1.甲方因牙齿不齐、咬合不正等口腔问题，希望接受乙方提供的正畸治疗服务。

2.乙方具备开展正畸治疗的资质和条件，同意为甲方提供专业的正畸治疗服务。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、治疗内容

1.甲方同意接受乙方提供的正畸治疗，包括但不限于牙齿矫正、咬合调整等。

2.乙方将根据甲方的具体情况，制定详细的正畸治疗方案，包括治疗方案、治疗周期、预期效果等。

二、治疗时间

1.正畸治疗预计时间为[预计治疗周期]，具体时间以实际治疗进度为准。

2.甲方应按照乙方的安排，按时参加治疗，如有特殊情况需调整治疗时间，应提前[提前通知时间]向乙方说明。

三、费用及支付方式

1.正畸治疗总费用为人民币[治疗总费用]元。

2.费用支付方式如下：

-首次支付：人民币[首次支付金额]元，于签订合同之日起[支付时间]内支付。

-分期支付：剩余费用分[分期次数]期支付，每期支付人民币[每期支付金额]元，具体支付时间如下：

-第[分期期数]期：[支付时间]

-第[分期期数]期：[支付时间]

-依此类推。

四、双方权利义务

1.甲方权利：

-接受乙方提供的专业正畸治疗服务。

-对治疗过程和效果有知情权。

-对乙方提供的服务有评价权。

2.甲方义务：

-按时参加治疗，遵守治疗规范。

-如有特殊情况需调整治疗时间，应及时通知乙方。

-按约定支付治疗费用。

3.乙方权利：

-按照治疗方案为甲方提供正畸治疗服务。