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区学生一对一访谈预警记录表B

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学生一对一访谈预警记录表

1.心理测试测试分级结果

A高风险

B中风险

C低风险

D无

2.最近上课是否存在问题，导致不能正常上课?

A无明显异常

B轻度问题

C中度问题

D重度问题

3.最近饮食是否存在问题?

A无明显异常

B轻度问题（如饮食不规律，进食差）

C中度问题（如吃不下、恶心、呕吐及暴饮暴食情况）

D重度问题（如严重的暴饮暴食、催吐、体重明显变化）

4.体重变化

A无明显变化

B体重增加5-10kg

C体重减少5-10kg

D体重增加大于10kg

E体重减少大于10kg

5.睡眠情况

A无明显异常

B轻度失眠、早醒、易醒等

C中度失眠、早醒、易醒等

D重度失眠、早醒、易醒、噩梦等

6.最近上课是否存在躯体不适问题，导致不能正常上课?

A无明显异常

B轻度问题

C中度问题

D重度问题

7.抑郁情绪

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

8.抑郁严重程度

A无

B轻度

C中度

D重度

9.躁狂情绪

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

10.躁狂严重程度

A无

B轻度

C中度

D重度

11.焦虑情绪

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

12.焦虑严重程度

A无

B轻度

C中度

D重度

13.是否存在幻觉妄想等精神病性症状

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

14.您接触过毒品吗?（按照系统已有的问题）

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

15.自杀行为

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

16.自伤行为

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

17.自杀意念

A从未出现

B长期存在，最近1月存在且较重

C最近1月有，既往没有

D最近6月有，既往没有

E既往曾经有，最近1月没有

F既往曾经有，最近2-6月没有

G既往曾经有，最近6月以上没有

18.精神疾病家族史

A无

B父或母有

C兄弟姐妹有

D爷爷、奶奶、外公、外婆有

E叔叔、姑妈、舅舅、姨妈等存在

F堂兄弟姐妹或表兄弟姐妹

G其他亲属（如有，手动填写）

19.综合评估情况

A无明显问题

B轻度问题

C中度问题

D重度问题

20.访谈详情（填空）