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TSZS006－2003

特种设备设计许可申请书

申请单位：

设备种类：

申请日期：

申请类别：

国家质量监督检验检疫总局制

TSZS006－2003

申请单位基本情况

单位名称

所在国所在省（区、市）

所在市(地)所在区(县)

单位地址

组织机构代码法定代表人

邮政编码电话

传真电子邮箱

单位性质经济类型

互联网网址所属行业

成立日期批准成立机关

营业执照登记机构营业执照注册号

事业单位法人事业单位法人

登记管理机关证书编号

开始工作日期固定资产（万元）

注册资金（万元）设计技术负责人

质量保证负责人总人数

设计人员数量设计审批人员数量

认证项目认证机构认证日期认证有效期

取

得

相

关

认

证

申请代理机构

机构名称

机构地址

组织机构代码法定代表人

代理负责人电话

电子邮箱传真

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TSZS006－2003

申请设计许可类别、级别、品种范围

代表产品原有新申请

类别级别品种参数备注

（限制范围、典型产品)许可许可

申请人申明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受

有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计

质量，接受监督检查。

申请单位法定代表人：