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心血管内科急性心肌梗死急救处理流程

目录

CATALOGUE

01

快速识别与评估

02

紧急救治启动

03

再灌注策略实施

04

CCU监护管理

05

并发症应急处置

06

康复与出院准备

PART

01

快速识别与评估

典型胸痛症状鉴别

01

02

03

压榨性胸痛

患者常描述为胸部正中或偏左区域持续性压迫感或紧缩感，疼痛可放射至左肩、下颌或背部，持续超过20分钟且含服硝酸甘油不缓解。

伴随症状

可能伴有冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感，部分老年患者或糖尿病患者可能表现为不典型症状如乏力、晕厥或上腹痛。

与非心源性胸痛鉴别

需排除主动脉夹层（撕裂样疼痛）、肺栓塞（呼吸相关胸痛）、胃食管反流（烧灼感）及肋间神经痛（局部压痛）等疾病。

至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），可能伴随病理性Q波或T波倒置，提示冠状动脉完全闭塞。

心电图关键表现识别

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

ST段压低≥0.5mm或T波对称性倒置，需结合心肌酶谱结果确诊，提示心肌缺血但未完全闭塞。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

如新发左束支传导阻滞（LBBB）或DeWinter综合征（前降支闭塞的特异性表现）需高度警惕。

其他特征性改变

肌钙蛋白（cTn）

特异性最高，发病后3-4小时开始升高，12-24小时达峰，持续7-10天，是诊断心肌坏死的金标准。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

起病后4-6小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，可用于判断再梗死或梗死范围扩展。

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）

可检测极低浓度cTn，缩短早期诊断时间窗（1-2小时重复检测动态变化），提高阴性预测价值。

乳酸脱氢酶（LDH）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

已逐渐被淘汰，仅在资源有限地区作为辅助参考。

心肌酶谱快速检测

PART

02

紧急救治启动

吸氧与心电监护标准

氧疗指征与方式

对于血氧饱和度低于90%或存在呼吸困难的患者，需立即通过鼻导管或面罩给予2-4L/min的氧疗，维持血氧饱和度在94%以上。持续心电监护需同步进行，监测ST段变化及心律失常风险。

心电监护参数设置

标准导联选择应包括Ⅱ、V1、V5导联，动态观察ST段抬高或压低幅度，设置心率报警阈值（如＜50次/分或＞120次/分），并实时记录恶性心律失常事件。

双抗血小板药物应用

禁忌症与监测

评估患者出血风险（如活动性消化道出血、近期手术史），用药后需监测牙龈出血、黑便等出血倾向，必要时检测血小板功能。

药物选择与剂量

立即给予负荷剂量阿司匹林300mg嚼服联合替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg口服，后续维持阿司匹林100mg/d及替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d，以抑制血小板聚集。

首选静脉注射吗啡3-5mg，可每5-15分钟重复给药，直至胸痛缓解，需同时监测呼吸抑制及低血压等不良反应。

镇痛方案

对于低血压或休克患者，需快速补液（生理盐水500ml弹丸式输注），无效时启动血管活性药物（如去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min），维持平均动脉压≥65mmHg。

血流动力学管理

镇痛与血流动力学支持

PART

03

再灌注策略实施

PCI手术指征与时机

多学科协作评估

对于合并心源性休克、恶性心律失常等高危患者，需联合心脏团队快速决策，必要时启动急诊PCI联合机械循环支持装置。

03

从首次医疗接触至球囊扩张时间应控制在标准范围内，若延迟超过阈值则需权衡溶栓与PCI的获益风险比，尤其针对ST段抬高型心肌梗死患者。

02

时间窗把控

明确血管病变特征

通过冠脉造影确认罪犯血管的狭窄程度、血栓负荷及侧支循环情况，评估是否适合行PCI手术，优先处理左主干或前降支近端等关键病变。

01

严格筛选患者

根据体重、年龄及肾功能选择纤溶酶原激活剂（如阿替普酶），并规范肝素抗凝方案，避免过量导致出血并发症。

药物选择与剂量调整

溶栓后监测与转运

持续监测再灌注心律失常、ST段回落情况及心肌酶谱变化，溶栓失败或再闭塞患者需立即启动补救PCI，并完善转运途中生命支持预案。

适用于无法在限定时间内完成PCI且无禁忌症（如活动性出血、近期手术史）的ST段抬高患者，需结合心电图动态变化及症状持续时间综合判断。

溶栓治疗适应症流程

转运PCI协作要点

院前与院内无缝衔接

建立胸痛中心网络，确保救护车传输实时心电图及生命体征数据，接收医院提前激活导管室团队，缩短门-球囊时间。

术后区域协同救治

转运后需明确后续抗栓方案（如双联抗血小板疗程）、心功能康复计划及二级预防措施，通过信息化平台共享随访数据。

转运途中风险管控

配备便携式除颤仪、抗血小板药物及血管活性药物，针对血流不稳定患者优先使用主动脉内球囊反搏维持灌注。

PART

04