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医疗服务合同

甲方（医疗服务提供方）：__________

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方（患者或监护人）：__________

地址：__________

身份证号：__________

联系电话：__________

鉴于甲方是经卫生行政部门批准设立的医疗机构，具备提供医疗服务的资质，乙方因健康需要接受甲方提供的医疗服务，双方根据《中华人民共和国合同法》《医疗机构管理条例》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方根据乙方的病情和需求，提供以下医疗服务：__________（具体描述服务项目，如诊断、治疗、手术、康复等）。服务范围包括但不限于门诊、住院、检查、用药、护理等环节。

1.2服务标准应符合国家卫生健康委员会发布的《医疗机构诊疗科目目录》和《医疗质量管理办法》的规定，确保服务安全有效。

1.3如服务涉及特殊医疗技术，甲方须提前告知乙方该技术的适应症、风险及替代方案，并取得乙方书面同意。

第二条服务费用及支付方式

2.1本合同项下服务费用总额为人民币__________元，包括医疗费、药品费、材料费、住院费等明细（详见附件费用清单）。

2.2乙方应在服务开始前支付定金__________元，余额于服务结束后__________日内结清。支付方式为现金、银行卡或第三方支付平台。

2.3如乙方享受医疗保险报销，甲方应协助出具相关票据和证明，报销手续由乙方自行办理，甲方不承担报销延误责任。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）有权要求乙方提供真实健康状况信息，必要时进行体检；

（2）应配备合格医务人员和设备，按医疗规范操作，因甲方过错导致医疗事故的，按《医疗纠纷预防和处理条例》承担赔偿责任；

（3）应保护乙方隐私，未经同意不得泄露病历信息，违者按《中华人民共和国个人信息保护法》处理。

3.2乙方权利与义务：

（1）有权知情服务内容、风险和费用，对方案提出异议；

（2）应如实告知病史，配合治疗，擅自中止服务导致的后果自行承担；

（3）如对服务不满，可向卫生行政部门投诉，但不得干扰医疗秩序。

第四条责任划分

4.1因甲方违反诊疗规范造成乙方损害的，甲方应赔偿医疗费、误工费等损失，赔偿上限不超过费用总额的三倍。

4.2因乙方隐瞒病情或不遵医嘱导致损害的，甲方免责。不可抗力（如自然灾害、疫情）造成的服务中断，双方互不追责。

4.3争议解决方式：先协商，协商不成时向甲方所在地人民法院提起诉讼，适用中华人民共和国法律。

第五条保密条款

双方应对诊疗信息、合同内容保密，保密期限自合同生效起五年。违反保密义务的，违约方向守约方支付违约金__________元。

第六条其他约定

6.1本合同自双方签字盖章日起生效，有效期至服务结束且费用结清之日止。

6.2变更或解除合同需书面协议，附件与本合同同等法律效力。

6.3未尽事宜，参照《医疗机构管理条例实施细则》及相关司法解释处理。

甲方盖章：__________

日期：__________

乙方签字：__________

日期：__________

（以下为附件位置，可添加费用清单、知情同意书等）