妇产科病历书写课件.pptVIP

概念;什么叫病案？

系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称

什么叫病历？

系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理

而成的病人资料

病历包括哪些？

入院记录、入院病历、病程记录、手术记录

转科记录、出院记录和门诊记录等;病历书写的重要性;是诊治疾病的重要论据

是临床医师必须掌握的基本功

是病人的健康档案

是临床教学、科研的宝贵资料

是衡量医院医护质量的客观指标

是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据;病历书写的基本要求;

具备三性

真实性：如实反映，忌暗示及想当然

系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征

完整性：各资料按序收集;按时按质完成

新入伤病员：24h内完成“入院记录”尽可

能在次日晨主治查房前完成

急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记

录”，24h内完成“入院记录”

大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间

;统一规格

入院病历、入院记录……

文笔精炼术语准确

字迹整洁标点正确

简化字——国家规定

外文缩写——世界惯例

红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）

48h内修改完成

每页修改5处或一处修改过多——重写;注意点;;他科疾病未愈：现病史另段述

表格病历：逐项填写，不留空格

兰黑墨水

禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴

红墨水：过敏药物、检查阳性结果

禁忌：含糊笼统、主观臆断;入院病历;系统、完整的病历;强调

主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状

特殊——查体发现

现病史：时间先后：发生、发展、诊治

围绕重点：流血、疼痛

系统询问：发现伴同症状、免漏

阴性体征：鉴别诊断

客观如实：忌主观揣测、评论

分段叙述：多种疾病（较重要）;过去史：疾病已痊愈——从简记载

疾病未痊愈——从实记明

较重要??病——归现病史

内容：

一般健康局灶病史

传染病史药物过敏

预防接种系统查询

外伤手术

;;体格检查：光线充分体位舒适

防止受凉手法轻巧

态度和蔼系统全面

循序进行重点突出

检验及其他检查：入院前重要检验

入院后24h内主要检验;小结（100——300字）

简明扼要

病史要点

阳性结果

阴性结果

有关检验;初步诊断：主病在先，次病在后

本科在先、他科在后

先写病名，后记其它

最后诊断：确诊日期

主治医师审查签名;入院记录;一般资料、主诉、现病史……入院病历同

既往史：简单扼要

个人史、月经史、婚姻生育史

家族史：可靠性

体格检查：写成一段

专科检查：另写一段

实验室及其他检查

诊断以及签名

诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、

完成日期、治疗方案

*主治医师亲自审定、监督实施;病程记录;首次病程记录规定：;注意：;一般病程记录规定：;内容：

主诉

病情变化

体检及检验重要发